CÁCH KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY HÔ HẤP
Khám lâm sàng bộ máy hô hấp là phương
pháp đơn giản nhất để đánh giá sự hoạt động của hô hấp. Qua lâm sàng, ta có
thể phát hiện được nhiều trường hợp bệnh lư, có hướng tiến hành các thăm ḍ
cận lâm sàng để có chẩn đoán và tiên lượng được chính xác. Trên thực tế, không
thể bỏ qua được cách khám lâm sàng trong điều trị.
Cần thiết khám toàn bộ kh́ đạo: mũi
họng, thanh quản, khí phế quản, phổi, màng phổi, lồng ngực, các cơ hô hấp.
I. KHÁM TOÀN THÂN
1. Tư thế người bệnh: tốt
nhất là tư thế ngồi. Người bệnh cởi áo tới thắt lưng, hai cánh tay nên để
buông thơng. Khám vùng nách và mạn sườn, hai tay giơ cao trên đầu. Nếu người
bệnh không ngồi được có thể khám tư thế nằm và nghiêng. Nguyên tắc chung là
người bệnh phải ở tư thế nghỉ ngơi, các cơ thành ngực không co cứng.
chú ư nhắc
người bệnh thở đều, bằng mũi, không thở ph́ pḥ bằng miệng.
2. Khám toàn thân: nh́n
da và niêm mạc, vẻ mặt, lồng ngực, ng̣n tay, ng̣n chân, nhịp thở. Thầy thuốc
có thể thay đổi tư thế người bệnh để quan sát rơ hơn.
2.1. Da
và niêm mạc:
- Màu da: da đen từng mảng có thể gặp ở người
lao thượng thận, da và niêm mạc tím, kèm khó thở, phù gặp ở người suy tim.
- Các tổn thương ở da: sẹo do chấn thương cũ:
do phẫu thuật ở lồng ngực, sao răn rúm dính vào xương sườn thường là di tích
của lao xương, lỗ ḍ có mủ là triệu chứng của nung mù ở thành ngực hay ở sâu
trong phổi, ở màng phổi, các nốt phỏng có khoảng gian sườn hướng tới chẩn
đoán zona.
- Phù: ấn vào da thấy lơm. Phù toàn thân hướng
tới một nguyên nhân toàn thân như viêm thận măn tính, suy tim. Phù cục bộ theo
kiểu áo khoác là dấu hiệu chèn ép trung thất, phù ở một bên, ở đáy lồng ngực,
thường thấy trong viêm mủ màng phổi. Tĩnh mạch bằng hệ ở lồng ngực gặp trong
chèn ép trung thất. Một khối u ở lồng ngực đập theo mạch, hướng tới túi ph́nh
động mạch chủ hay một khối mủ.
- Hệ thống mạch: chú ư t́m hạch to ở hố trên
đ̣n, hố nách, hạch cổ. Hạch to có thể do viêm cấp hay mạn tính như lao, do
một bệnh nhân, hay do ung thư hạch hoặc di căn của một ung thư, như ung thư
phế quản, dạ dày…
2.2. Các
móng và ngón tay, chân: móng tay, móng chân khum như mặt kính đồng hồ, có
khi cả đầu ng̣n tay, ngón chân đều tṛn bè như dùi trống, thường gặp trong
nung mủ mạn tính ápxe phổi, trong bệnh tim- phổi mạn tính, trong hội chứng
Pierre Marie mà nguyên nhân phần lớn là u phổi.
2.3. Vẻ
mặt:
- Khó thở: cánh mũi đập, mồm có thể há ra khi
hít vào, các cơ trên ṃng dưới móng, cơ ức- đ̣n – chũm co kéo, làm lơm hồ
trên ức. T́nh trạng này thường kèm với hoạt động quá mức của các hô hấp, gây
co kéo các khoảng gian sườn, hơm dưới sụn ức hay mũi kiếm.
- Bộ mặt V.A: Do tổ chức tân ở ṿm hầu ph́ đại,
nguyên nhân có thể là nhiễm khuẩn mạn tính, phần sau của mũi bị bịt lại một
phần, đứa trẻ phải thở bằng miệng, dần dần ṿm khẩu cái biến dạng, khum lại.
Quan sát ta thấy bộ mặt ngơ ngác, miệng thường xuyên hơi há, lỗ mũi hếch lên
sang hai bên, hai g̣ má hẹp lại v́ xương hàmtrên kém phát triển. Ngoài ra tai
trẻ có thể nghễnh ngăng v́ lỗ ṿi Eustachi cũng có thể bị tổ chức tân bịt
lại.
II- KHÁM ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN
Là khám từ mũi tới thanh khí quản. Lần lượt khám, mũi,
họng, thanh quản.
Không thể bỏ qua th́ khám này được, v́ trong nhiều trường
hợp, nguyên nhân bệnh lư của đường hô hấp trên, không khám toàn diện không thể
có hướng điều trị đúng được: ớ một đứa trẻ, sốt, ho, khó thở, có thể là triệu
chứng gợi ư ta khám kỹ họng, t́m tuyến hạnh nhân hay V.A to, có khi giả mạc
bạch hầu và nếu không nhận xét kỹ, rất dễ bỏ qua. Một người có khi khó thở
kiểu hen phế quản, phải được khám đường hô hấp trên, v́ có cơn khó thở đó là
do viêm thắt thanh, khí quản.
1. Tư thế người bệnh và cách khám.
- Phải khám dưới ánh sáng rơ. Nếu là trẻ em hay giăy
giụa, chống cự, cần để ngồi trên ḷng của người phụ khám. Người này để lưng
đứa trẻ dựa vào ngực ḿnh, và ṿng một cánh tay giữ hai tay đứa trẻ, tay kia
đặt lên trán kéo nhẹ đầu ra sau, c̣n hai chân kẹp chặt chân em bé lại. Nhiều
người bệnh thè hoặc uốn cong lưỡi lên, rất khó khám: bảo họ ngậm miệng, để
lưỡi ở vị trí b́nh thường, nghĩa là răng cửa, sau đó, vẫn để lưỡi ở chỗ cũ, và
há mồm ra, dùng đè lưỡi ấn xuống phần sân nhất của mặt trên lưỡi, đè nhẹ
nhàng xuống sẽ thấy rơ họng mà không gây phản xạ nôn. Đôi khi tuyến hạnh nhân
lẫn vào trong các cột trước và sau, ta có thể ấn đè lưỡi mạnh vào nền lưỡi,
gây ra phản xạ buồn nôn, khi đó hai cột trước tuyến hạnh nhân kéo ra ngoài, để
lộ rơ tuyến. Bảo người bệnh phát âm chữ “a”, sẽ làm mở rộng cổ họng, dễ quan
sát hơn.
- Thăm ṿm họng bằng ngón tay: Thầy thuốc đứng
sau lưng người bệnh một tay ấn ngón trỏ vào má, giữ hai hàm răng cho người
bệnh không ngậm miệng được, tay kia dùng ngón trỏ hơi gấp cong lại luồn qua
lưỡi gà, tập trung ánh sáng vào vùng khám.
- Khám mũi và thanh khí quản: cần phải dùng
gương phản chiếu và ống soi. thăm khám mũi họng nên dùng gương Clar, một loại
gương lơm có mắc đèn ở giữa, tập trung ánh sáng vào vùng khám.
2. Kết quả: trước khi
tiến hành thămkhám, cần chú ư tới một số triệu chứng chỉ điểm.
- Hơi thở: b́nh thường hơi thở không có mùi.
Hơi thở hôi gặp trong:
+ Tổn thương ở miệng: sâu răng, viêm lợi, viêm họng, cam
tẩu mă, ung thư ở miệng.
+ Rối loạn tiêu hoá.
+ Viêm xoang mặt, viêm tuyến hạnh nhân, ápxe phổi.
- Tiếng thở, tiếng nói: chèn ép ở họng, thanh
quản, gây ra tiếng thở kḥ khè: apxe thành sau họng, bạch hầu thanh quản.
Tiếng nói khàn trong viêmhọng,viêm thanh quản.
+ Nuốt khó, đau: viêm họng, viêm tuyến hạnh nhân
cấp.
+ Ù tai: thường gặp đối với những trường
hợp viêm V.A to.
Khám thực thể:
2.1.
Họng: chú ư niêm mạc, các tuyến hạnh nhân V.A các cột.
- Viêm họng đỏ: toàn bộ niêm mạc họng đỏ, các
tuyến thuộc hệ thống hạch tân trong họng to hoặc không. Viêm họng đỏ có nhiều
nguyên nhân: cúm sởi, nhiễm khuẩn nhiều loại: tụ cầu, liên cầu và bạch cầu ở
giai đoạn đầu.
- Viêm họng trắng: xuất hiện một màng trắng,
phủ một phần hoặc toàn bộ họng. Màng trắng hay giả mạc, là chất tơ huyết được
tiết ra qua niêm mạc bị viêm.
Nguyên nhân đầu tiên nên nghĩ tới là bệnh bạch hầu, cần
ngoáy họng đem soi trực tiếp và cấy bệnh phẩm để xác định chẩn đoán.
Ngoài ra c̣n một số bệnh khác cũng gây giả mạc ở họng, chẩn
đoán phân biệt với bạch hầu chủ yếu là kết quả của xét nghiệm ngoáy họng:
- Viêm họng loét có giả mạc của Vincent do một loại
xoắn khuẩn.
- Viêm họng hoại tử trong nhiểm khuẩn toàn thân nặng.
- Viêm họng trong bệnh máu: bệnh bạch hầu.
- Viêm họng giang mai thời kỳ II.
2.2.
Các tuyến bạch huyết: b́nh thường có thể thấy tuyến hạnh nhân nằmsâu giữa
các cột trước và sau, hoặc có cuống, có hốc. Trường hợp viêm nói chung V.A và
các tuyến hạnh nhân đều to, gây ra một số rối loạn về hô hấp, thính giác và
tiếng nói.
2.3.
Ṿm họng: thăm ṿm họng có thể thấy V.A to, lổm nhổm trong trường hợp bệnh
lư.
Thăm họng,
thăm họng bằng ngón tay, c̣n có thể phát hiện apxe thành sau họng: b́nh
thường, ấn ngón tay vào xương cứng qua niêm mạc, khi có cổ ápxe sẽ thấy người
bệnh đau, và ngón tay sờ thấy một vùng mềm, bùng nhùng dưới niêm mạc.
2.4.
Mũi: quan sát niêm mạc mũi, vách mũi, các xương cuốn.
2.5.
Thanh quản: soi thanh quản có thể thấy các triệu chứng của viêm, u liệt
dây thanh âm hoặc thấy dị vật.
Soi thanh
quản, khí phế quản đ̣i hỏi phải có tŕnh độ kỹ thuật nhất định, người thầy
thuốc nội khoa phải biến hướng chỉ định các thủ thuật này.
III- KHÁM LỒNG NGỰC
Chiếm một phần quan trọng trong thăm
khám lâm sàng về hô hấp.
1. Nhắc lại phân khu lồng ngực.
Khi hám lồng ngực, thầy thuốc bắt buộc phải nắm được phân
khu lồng ngực và các h́nh chiếu của các tạng lên thành ngực.
1.1. Phía trước (H́nh 18): Kẻ ba đường thẳng theo chiều dọc:
- Đường giữa, qua giữa xương ức.
- Đường cạnh ức: đi từ khớp ức đ̣n, dọc theo bờ ngoài
của xương ức.
- Đường giữa đ̣n qua điểm giữa xương đ̣n.
Ngang: từ trên xuống dưới, người ta chia ra:
- Hố trên đ̣n: h́nh tam giác, đáy là xương đ̣n, phía
trong là bờ ngoài xương ức, phía ngoài là cơ delta, phía dưới là bờ dưới cơ
ngực to.
- Các khoảng gian sườn: đếm theo thứ tự từ trên xuống.
Khoảng gian sườn 1 ở dưới xương sườn 1 chứ không phải dưới
xương đ̣n.
Các đường dọc chia các vùng ngang thành những vùng nhỏ, có
thể xác định được dễ dàng khi thăm khám.
1.2. Phía sau. (H́nh 19)
Dọc, kẻ hai đường thẳng:
- Đường giữa: qua các mỏm gai cột sống.
- Đường bên: dọc bờ trong xương bả vai.
Ngang, kẻ hai đường:
- Đường qua gai xương bả vai.
Các phần trên phân chia lưng làm ba vùng: trên, giữa,
dưới, mỗi vùng lại chia ra hai vùng: trong và ngoài.
- Vùng trên: hố trên gai hay trên vai; vùng ngoài gọi
là hố trên gai hay trên vai chính thức: vùng trong, ở phía trong xương bả
vai. Vùng này tương ứng với đỉnh phổi.
- Vùng giữa: vùng ngoài là hố dưới gai, vùng trong là
khoảng liên bả cột sống, khoảng này tương ứng với nửa trên với rốn phổi, và
toàn bộ với bờ sau của phổi.
- Vùng dưới: c̣n gọi là vùng dưới vai, tương ứng với
đáy phổi và túi cùng màng phổi sau – dưới.
1.3. Ở bên . Kẻ ba đường
dọc song song.
- Đường nách trước, kẻ từ bờ trước của hố nách, hay là
bờ ngoài cơ ngực to.
- Đường nách sau, kẻ từ bờ sau hố nách, hay là bờ
ngoài cơ lưng to.
- Đường nách giữa kẻ từ đỉnh hố nách.
Kẻ một đường ngang, qua hai núm vú, chia vùng bên ra hai
vùng: nách trên và nách duới.
Vùng nách cũng có thể chia ra hài vùng trước và sau đường
nách giữa.
2. H́nh chiếu của các tạng sâu trong lồng ngực.
Các phân
khu lồng ngực giúp ta xác định vị trí, gọi lên các vùng chiếu của các tạng
trong lồng ngực. (H́nh 20,21,22)
2.1. Đáy phổi:
- Bên trái: đi từ sụn sườn 6 xuống dọc theo bờ trên
xương sườn 7, rồi tới bờ dưới xương sườn 7 trên đường nách giữa, xương sườn 9
trên đường nách sau, xương sườn 11 khi tới cột sống.
- Bên phải: đáy phổi cũng theo con đường tương tự,
nhưng v́ có gan nên chỉ tới xương sườn 10 ở phía sau.
2.2. Bờ trong phổi:
- Bên phải: đi từ khớp ức đ̣n, đi thẳng góc tới khớp
sụn sườn 6, nối tiếp với đáy phổi.
- Bên trái: đường đi tương tự, nhưng tới xương sườn 4
th́ quặt ra ngoài, tạo thành một khoảng lơm trong có tim, rồi đi xuống, nối
tiếp với đáy phổi.
2.3. Màng phổi: bọc lấy
phổi và tạo thành các túi cùng. Ở phía dưới và trước, nhất là trên đường nách
sau, túi cùng lớn nhất, có thể sâu tới 2-5 cm. túi cùng giữa phổi và màng tim
vùng trước tim cũng rất lớn, khi bị viêm, có thể là nơi xuất phát của tiếng
cọ theo nhịp tim.
2.4. Rănh liên thuỳ:
- Bên trái: rănh liên thuỳ đi từ phía sau, mức xương
sườn 3, cắt xương sườn 4 trên đường nách giữa, rồi đi chéo xuống phần trước
của xương sườn 7.
- Bên phải: rănh liên thuỳ trên tách khỏi rănh dưới và
đi lên trên, ra phía trước. Thường rănh này qua gian sườn 2 trên đường nách
giữa.
2.5. Rốn phổi:
chiếu ở trước lên gian sườn 3, sau bờ xương ức, ở phía sau lên khoảng liên bả
cột sống, ở khoảng gian sườn 5
2.6. Nếu kẻ một đường ngang phía trước ngực, đi qua
nền mũi ức, ta chia ra hai vùng: ở trên đường ngang là các tạng ở ngực, ở dưới
là các tạng của bụng.
- Bên phải là vùng đục của gan.
- Bên trái là vùng vang trống: khoảng Traube. Khoảng
này h́nh bán nguyệt, ranh giới phía dưới là bờ sườn, phía trên là một đường
găy, đi từ sụn sườn 6, dọc theo bờ dưới khoảng đục của tim, rồi tới phần dưới
khoảng trong của phổi, bờ trước khoảng đục của lách, rồi với bờ dưới ở xương
sườn 10 trên đường nách.
- Gơ vùng này thấy vang trống, v́ có túi hơi dạ dày.
Ranh giới của khoảng Traube có thể thay đổi do nhiều nguyên nhân: ṿm hoành
trái lên cao do túi hơi dạ dày, do liệt cơ hoành. Ṿm hoành hạ thấp do có nước
ở màng phổi làm mất khoảng trong đó.
3. KHÁM LÂM SÀNG
1.1. Nh́n: nh́n h́nh thái
toàn bộ lồng ngực, quan sát nhịp thở nếu cần, đo ṿng lồng ngực, chú ư kết hợp
với quan sát toàn thân (xem phần thăm khám hô hấp trên lâm sàng).
a. Quan sát phần mềm: chú ư nh́n hố trên đ̣n,
các khoảng gian sườn, các nhóm cơ ở ngực: ở người gầy, các hố trên đ̣n và các
khoảng gian sườn lơm xuống. Một số người ít luyện tập hoặc gầy ṃn, các cơ
gian sườn, cơ ngực trên và dưới gai xương bả, cơ cùng lưng, bị teo lại, nên
có dáng lom khom, vai so ra phía trước, ngực lép, lưng cong, xương bả vai nhô
ra như hai cánh.
b. Quan sát khung xương: chú ư h́nh thái chung
và sự cân xứng của lồng ngực.
- Lồng ngực c̣i xương có chuỗi hạt sườn, là nốt to ở
chỗ tiếp xúc giữa xương sườn và sụn sườn, xương ức nhô ra phía trước, tạo nên
h́nh mũi thuyền, hoặc ngược lại lơm vào trong như h́nh phễu.
- Lưng gù bẩm sinh hayy hậu phát (tai nạn, lao cột
sống).
- Lưng vẹo: cột sống cong theo chiều ngang, gây ra
t́nh trạn gmất cân xứng của lồng ngực và vai: vai cao vai thấp.
- Lồng ngực giăn phế nang nặng: giăn to về mọi phía,
các khoảng gian sườn giăn, phồng làm lồng ngực có h́nh thùng.
- Lồng ngực mất cân xứng do tổn thương các tạng ở
trong:
+ Gĩan to một bên: tràn dịch, tràn khí màng phổi.
+ Xẹp một bên: Di chứng viêm màng phổi gây dày d́nh, xẹp
phổi.
- Lồng ngực phồng ở dưới do gan, lách to, cổ trướng.
- Viêm cơ, u xương ức, xương sườn, cột sống: gây ra
khối u ở một vùng trên lồng ngực.
c. Quan sát nhịp thở: b́nh thường người lớn thở
16-20 lần trong một phút, nhịp đều, biên độ trung b́nh. Khi hít vào, cường độ
hô hấp mạnh hơn nhưng thời gian ngắn hơn khi thở ra.
Những thay đổi bất thường về nhịp thở: tần số, biên độ,
nhịp, trên lâm sàng gọi là khó thở.
- Kiểu thở: người ta chia làm ba loại:
+ Kiểu trên: gặp ở phụ nữ, do phần tr6en của lồng
ngực hoạt động mạnh hơn. Hiện tượng này sẽ thể hiện rơ rệt nếu đeo nịt vú
chặt, hạn chế cử động của cơ hoành.
+ Kiểu sườn: gặp chủ yếu ở thiêu niên, do xương sườn
mềm dễ co giăn lồng ngực giăn nở theo chiều ngang rất rơ khi hô hấp.
+ Kiểu hoành: gặp ở trẻ em và nam giới đă trưởng
thành: cơ hoành đóng vai tṛ chủ yếu trong hô hấp, xương sườn là thứ yếu.
- Các kiểu trên thay đổi trong một số trường hợp
bệnh lư: đau thần kinh gian sườn trên làm phụ nữ phải thở yếu bằng cơ
hoành: trong tràn dịch màng phổi trên cơ hoành, nam giới bị thở chủ yếu bằng
cơ gian sườn trên hoặc chỉ thở bằng phổi bên lành.
- Khoảng gian sườn kém di động ở toàn bộ lồng ngực
trong giăn phế nang, hoặc ở một bên ngực trong tổn thương khu trú: xẹp phổi,
có nước, thở ở màng phổi.
- Nếu có tắc ở đường hô hấp trên (thanh, khí quản),
thở có tiếng kḥ khè và nh́n sẽ thấy co kéo trên và dưới ức: cơ chế của
hiện tượng này là v́ co chèn ép, trong th́ hít vào, áp lực trong lồng ngực
dưới tác dụng các cơ hô hấp càng trở nên âm tính, các phần mềm của thành ngực
bị hút, tạo nên những khoảng lơm, co kéo lên xuống trong các th́ hô hấp.
- Một khoảng vồng to lên khi thở ra: là dấu
hiệu của tràn mủ màng phổi thoát ra ngoài, hoặc hiếm gặp hơn, của thoát vị
phổi. Nếu toàn bộ lồng ngực phồng to khi thở ra và chủ yếu ở khoảng trên đ̣n
th́ có thể là dấu hiệu của giăn phế nang.
1.2. Đo: đo lồng ngực giúp
ta đánh giá được chu vi, sự co giăn và t́nh trạng cân xứng hay không của lồng
ngực.
trên thực tế, người ta hay dùng thước dây. Đo ṿng ngực
theo Hirtz có 3 mốc.
- Ngay dưới hố nách.
- Trên đường ngang qua númvú.
- Trên đường ngang đi giữa đỉnh góc bờ sườn, nền mũi
ức và bờ dưới xương sườn 10.
Đo ở th́ hít vào và thở ra cố. Đối với phụ nữ nên đo ở
đường qua hai hố nách.
- Người ta coi là b́nh thường, hiệu số giữa chu vi
lồng ngực, khi hít vào và thở ra là 6 -7 cm (chỉ số hô hấp).
- Có thể đo riêng rẽ hai bên lồng ngực bằng hai thước
đo, lấy mơm gai các cột sống và đường giữa ngực làm mốc
- Chỉ số hô hấp thấp trong các trường hợp hạn chế hô
hấp: tràn dịch, tràn khí màng phổi, giăn phế nang.v.v…
1.3. Sờ: nhắm thăm ḍ h́nh
thái và động tác hô hấp, và chủ yếu là sự dẫn truyền của rung thanh qua xúc
giác và các tiếng phụ bất thường (tiếng rên, cọ…).
a. Thăm ḍ h́nh thái lồng ngực và động tác hô hấp: bàn tay áp hẳn vào thành ngực, lần lượt thăm ḍ
toàn bộ lồng ngực: khung xương, các nhóm cơ, độ giăn nở các khoảng gian sườn
trong khi thở. Có thể bổ sung thêm tài liệu cho giai đoạn nh́n:
- Thay đổi các khung xương, các nhó cơ.
- Các khoảng liên sườn kèm hoặc không giăn nở trong
tràn dịch, tràn khí ở màng phổi, xẹp phổi.
- Các điểm đau của dây thần kinh gian sườn.
- Lạo xạo của xương sườn găy, đi cùng với điểm đau khu
trú.
b. Thăm ḍ rung thanh: rung thanh xuất phát từ
dây thanh âm, truyền ra thành ngực và cổ, rơ nhất ở thanh khí quản, vùng trên
gai trong rồi tới hố dưới đ̣n, khoảng liên bả cột sống. Vùng sau và bên của
lồng ngực, xương ức và hố trên gai.
Cường độ rung thanh phụ thuộc vào cường độ rung của dây
thanh âm và độ dày của thành ngực. Ở người giá yếu, phụ nữ và trẻ con rung
thanh kém hơn ở thanh niên khoẻ mạnh. Người béo có rung thanh ít hơn người
gầy.
c. Cách t́m rung thanh: áp ḷng bàn tay lên
thành ngực ở các vị trí đối xứng và bảo vệ người đếm: “ một, hai, ba”. Nếu
muốn rung mạnh và nếu muốn phân tích một cách tỷ mỉ rung thanh ở một vùng th́
dùng cạnh bàn tay hoặc đều các ng̣n tay, nhưng cũng đặt ở vị trí đối xứng mới
có thể nhận xét được những thay đổi bệnh lư v́ do những sự khác nhau về giải
phẫu và sinh lư, người ta không thể quy định, những tiêu chuẩn cụ thể về mặt
âm học đối với hô hấp chung cho tất cả mọi người.
d. Những thay dổi bệnh lư:
- Rung thanh mất: nếu dây thanh âm không hoạt
động được (suy nhược liệt dây thanh âm…). Ngoài ra ta c̣n thầy những thay đổi
sau đây: tăng, giảm, mất, trong các bệnh đường hô hấp.
- Rung thanh tăng: trong các trường hợp đông
đặc nhu mô phổi: viêm phổi, nhồi máu động mạch phổi,v.v…
Nhưng cũng có trường hợp rung thanh tăng do mô phổi hoạt
động bù, khi đó ŕ rào phế nang mạnh lên, và gơ cũng trong hơn, hiện tượng
này có thể gặp ở phía trên ranh giới vùng có nước ở màng phổi. Người ta
c̣n thấy rung thanh tăng ở vùng phổi lành hoạt động bù, lan sang vùng bệnh, có
thể lan ở một bên phổi đối diện. cho nên trong một số trường hợp tràn dịch
hoặc tràn khí ở màng phổi, lại có rung thanh ở bên bệnh.
- Rung thanh không thay đổi: nếu tổn thương ở
phổi không rộng lớn và ít ảnh hưởng tới tính chất dẫn truyền của nhu mô, th́
không thấy rơ sự thay đổi của rung thanh: viêm phổi không điển h́nh, tràn dịch
nhẹ ở màng phổi, v.v…
Do đó chúng ta cần phải kết hợp nhiều phương pháp trên lâm
sàng để có chẩn đoán đúng.
1.4. Gơ: nhằm đánh giá độ
vang của phổi, một tổ chức rỗng, để biết sự thay đổi của nó trong các trường
hợp bệnh lư.
a. Phuơng pháp gơ: có hai phương pháp: trực tiếp
và gián tiếp.
- Phương pháp gơ trực tiếp: dùng các ng̣n tay
gấp khum lại, hoặc ḷng bàn tay mở rộng. Phương pháp này cho biết một cách
khái quát độ trong, đục của toàn bộ lồng ngực, nhưng làm cho người bệnh đau
và cũng không xác định kỹ được các vùng tổn thương.
- Phương pháp gơ gián tiếp: gơ qua trung gian
một vật khác; trước kia người ta dùng một miếng gỗ, kim loại, ngà hoặc thuỷ
tinh: hiện nay người ta dùng các ng̣n tay bên kia để làm trung gian.
Bàn tay trái, nhất là ngón giữa, áp chặt vào lồng ngực và
trên các khoảng liên sườn. Ngón gơ của bàn tay phải, gặp cong lại, sao cho đốt
thứ ba gơ thẳng góc với đốt giữa ngón trái. Chú ư khi gơ phải chuyển động cổ
tay hoặc khắp bàn tay với ngón tay. Gơ nhẹ khi muốn thăm ḍ phần nông của
phổi, gơ mạnh nếu t́m những thay đổi ở sâu. Phải gơ đều tay, nghĩa là với
cùng một cường độ, và phải so sánh các vùng đối xứng.
b. Kết quả: tính chất gơ trong hay đục phụ thuộc
vào cấu trúc xủa lồng ngực, chiều dày của thành ngực, khả năng co giăn của nhu
mô phổi và thể tích không khí trong phế nang.
Tiếng gơ gồm có ba thành phần: Cường độ, âm độ, âm
sắc.
- Cường độ phụ thuộc vào biên độ dao động do gơ gây
nên, và thay đổi theo:
- Chiều dày của cơ và lớp da: cường độ lớn nhất
ở vùng dưới đ̣n và nách, nhỏ nhất ở hố trên gai, trung b́nh ở đáy.
- Thể tích và áp lực không khí trong phế nang.
Hít vào gơ vang hơn khi thở ra.
+ Ở phía trước:
Bên phải: Cường độ giảm từ trên xuống dưới, và từ liên
sườn 6 hay 7 là vùng đục của gan.
Bên trái: Cường độ cũng giảm từ trên xuống dưới, nhưng tới
khoảng Traube lại tăng lên v́ đây là vùng túi hơi dạ dày. Từ xương sườn 4,
phía trong là khoảng đục của tim.
+ Ở phía sau: cường độ lại tăng dần từ trên xuống
dưới ở hai bên lồng ngực.
Âm độ phụ thuộc vào tần số dao động do gơ gây nên: những
tiếng cao có âm độ cao đều, khô, gọn. Những tiếng trầm có âm độ thấp đều
êm và kéo dài.
+Âm sắc: chỉ thấy biểu lộ rơ trong các trường hợp
bệnh lư, ví dụ: hang to, tràn khí màng phổi, gây nên những hoà âm đặc biệt.
- Thay đổi bệnh lư: có thể làm thay đổi riêng
lẽ từng thành phần của tiếng gơ, nhưng trong đa số các trường hợp, cường độ,
âm độ và âm sắc đều thay đổi.
Thay đổi cường độ: cường độ tăng, gơ vang, cường độ
giảm, gơ đục, đục ít hay hoàn toàn.
+ Cường độ tăng: trong các trường hợp tăng thể tích
không khí trong phế nang: giăn phế nang, tràn khí màng phổi, hang phổi lớn ở
nông, phổi hoạt động bù…
Trong giăn phế nang và tràn khí màng phổi, gơ vang, âm độ
trầm. Nhưng nếu thể tích không khí tăng nhiều, âm độ lại cao nên dễ nghe nhầm
với tiếng gơ đục.
Trong tràn dịch màng phổi trung b́nh, tổ chưc phổi lành
xung quanh hoạt động bù, gơ vang, gọi là triệu chứng Skoda.
+ Cường độ giảm: b́nh thường nếu thành ngực dày quá,
gơ cũng đục. Trong trường hợp bệnh lư, tiếng gơ đục khi nhu mô phổi hoặc túi
màng phổi tăng mật độ: viêm phổi, tràn dịch màng phổi…
Nói chung, trong viêm màng phổi có nước hoặc dày màng
phổi, và viêm phổi trên một diện rộng gơ sẽ đục nhiều hơn là ḍng đặc phổi
ở một diện nhỏ
Thay đổi âm độ: trong trường hợp bệnh lư, không phải
lúc nào âm độ cũng thay đổi theo cường độ, nghĩa là khi âm độ cao th́ cường độ
giảm. Nhiều khi có hiện tượng ngược lại, ví dụ như trong tràn khí màng phổi có
áp lực cao, âm độ cao có thể làm ta nhần tiếng vang ra tiếng đục.
Thay đổi âm sắc:
+ Tiếng gơ vang hay vang kim loại: Nghe giống tiêng
gơ lên vệt bằng kim khí, gặp trong hang lớn, đường kính trên 6cm, vách nhẵn,
và trong tràn khí màng phổi.
+ Tiếng gơ b́nh nứt: nghe rè rè như tiếng gơ vào
b́nh sứ bị nứt, gặp trong hang lớn ở nông, chỉ thông với phế quản bởi một khe
nhỏ. Tiếng rè rè này chỉ thấy ở vùng dưới đ̣n, sau khi người bệnh hít mạnh
vài cái. V́ nếu ta gơ nhiều, không khí c̣n lại trong hang sẽ ra khe phế quản
ra hết và mất tiếng rè, nên chỉ sau khi hít lại, hang mới đủ căng để tiếp tục
gây ra hiện tượng trên.
c. Giá trị của gơ: gơ có thể phát hiện được vùng
tổn thương tương đối rộng, ở nông, và xác định được tương đối chính xác vị trí
của tổn thương. Nhiều khi bằng cách gơ có thể phát hiện được một khoảùng đục
nhĩ, do một lớp nước mỏng ở màng phổi, mà Xquang lại không thấy.
1.5.Nghe: Nghe là phương
pháp cho ta nhiều tài liệu nhất trong khi khám thực thể ở phổi, có nhiều tổn
thương mà chỉ có nghe phát hiện được: tiếng cọ màng phổi trong viêm phổi khô,
tiếng rên phế quản trong viêm phế quản, mà không một phương pháp lâm sàng nào
khác và cả Xquang nữa, có thể thấy được.
a. Phương pháp nghe: có hai phương pháp: nghe
trực tiếp bằng tai áp trên lồng ngực và nghe dán tiếp bằng ống nghe.
- Nghe trực tiếp: không tiện v́ không nghe được
ở những vùng khó áp tai như hố nách, hố trên đ̣n, và cũng v́ tư thế không được
thoải mái, nhất là đối với phụ nữ.
- Nghe gián tiếp: dùng ống nghe. Có nhiều
loại. Phần lớn đều làm chomột người nghe và có hai càng, cũng có loại có 4
càng, cho hai hoặc 4 người nghe.
Thầy thuốc nghe tất cả các vùng đối xứng, không quên hố
nách.
Chú ư nghe:
+ Tính chất tiếng thở ơ hai th́ hô hấp.
+ Các tiếng bất thường: rên, thổi, cọ…
+ Sự thay đổi của các tiếng sau khi ho và nói.
b. Kết quả:
- Hô hấp b́nh thường: trong động tác thở, khi
hít vào, không khi qua thanh quản, khí quản, phế quản gốc, rồi tới các phế
quản nhỏ, phân phối vào các phế nang. Không khí thoát ra ngoài theo tŕnh tự
ngược lại ở th́ thở ra.
- Không khí đi qua thanh khí quản và các phế quản lớn
gây ra tiếng thở thanh khí quản, có cường độ mạnh, âm độ cao, nghe thất rơ ở
vùng thanh quản, khí quản, vùng xương ức, cạnh ức, và khoảng liên bả cột sống.
Tiếng thở thanh khí quản bắt nguồn từ thanh môn, một khoảng hẹp trên đường
đi của không khí.
- Không khí đi qua phế quản cuối, vùng có cơ
Reisessen, rồi đi vào phế nang, tức là qua vùng tương đối hẹp rồi tới vùng
rộng hơn, gây ra tiếng ŕ rào phế nang. Tiếng ŕ rào phế nang nghe êm dịu, âm
độ cao, âm sắc như tiếng gió thổi nhẹ qua lá cây, và liên tục trong toàn bộ
th́ hô hấp. Trên lâm sàng v́ áp lực, không khí vào phế nang trong th́ hít vào
lớn hơn khí thở ra nên ta nghe th́ hít vào dài hơn thở ra, nhưng thực ra, phân
tích trên phế đồ, ta thấy th́ thở ra dài hơn hít vào 2-3 lần (H́nh 23)
- Hô hấp bệnh lư:
- Thay đổi về cường độ:
+ Trừ trường hợp người gầy, trẻ em, thành ngực mỏng, hoặc
người vừa hoạt động mạnh, hồi hộp, tiếng thở mạnh, ta thấy cường độ thở lớn ở
vùng phổi lành, hoạt động bù phổi tổn thương. Hiện tượng này kèm theo tăng
rung thanh và gơ trong.
+ Tiếng thở yếu hoặc mất, gặp trong các trường hợp có ngăn
trở hô hấp, vật lạ, nước, hơi ở màng phổi, viêm phổi, xơ phổi. Kết hợp với
những thay đổi khác về lâm sàng, ta có nhiều hội chứng khác nhau (xem mục:
các hội chứng).
- Thay đổi về nhịp thở: có thể do sinh lư hoặc
bệnh lư.
+ Thay đổi về tần số: thở nhanh, hồi hộp, hoạt
động mạnh, viêm phổi đố, lao kê ở phổi, tràn dịch nhiều ở màng phổi (H́nh 24)
+ Thở chậm, thở không đều: gặp trong các trường hợp có rối
loạn ở hành tuỷ như hôn mê do u rê huyết cao, do đái tháo đường.
Ví dụ:
+ Nhịp thở Kussaul: người bệnh thở chậm: hít vào, nghỉ, thở
ra, nghỉ rồi lại tiếp tục như trên. (H́nh 25)
+ Nhịp thở Cheyne – Stokes: thở tăng dần biên độ, nhịp đều
rồi thở giảm dần cường độ, sau đó nghỉ ít hoặc nhiều. Rồi lại tiếp tục như
trên . H́nh 26
Thay đồi tỷ lệ hít vào và thở ra: thở ra dài hơn hít
vào: hiện tượng a
đảo ngược nhịp hô hấp, hiện tượng này gặp trong hen phế quản, giăn phế nang…
Tiếng thở không liên tục, ngắt quăng: thường xảy ra ở th́
hít vào, do nhiều nguyên nhân: thần kinh, xúc cảm. Viêm dính màng phổi gây co
kéo phổi trong khi hô hấp. Viêm phế quản, gây tắc không hoàn toàn các nhánh
phế quản.
- Thay đổi về âm độ: thường đi kèm với thay
đổi về âm sắc.
+ âm độ thấp: tiếng thở trầm thô ráp.
+ âm độ cao: Gặp trong viêm phổi, nhưng nhu mô chưa
đủ đông đặc để gây ra tiếng thổi. Ở đây, cường độ thở cao, âm độ cao, và ŕ
rào vào phế nang cũng mạnh.
- Thay đổi về âm sắc: tiếng thở thô ráp gặp
trong viêm phế quản hoặc các tổn thương khác như nhu mô phổi, viêm, lao…
Trong khi nghe các tiếng thở, ta có thể phát hiện được
các tiếng bất thường do những thay đổi cơ thể bệnh ở bộ máy hô hấp: tiếng
ran, tiếng cọ, tiếng thổi… Kết hợp với các triệu chứng phối hợp khác khi thăm
khám, các tiếng đó góp vào những hội chứng mà ta sẽ phân tích trong những mục
sau.
- Thay đổi tiếng ho và tiếng nói: cường độ, âm
độ, âm sắc của tiếng ho và tiếng nói thay đổi theo các tổn thương ở đường hô
hấp. Tiếng ho và tiếng ṇi c̣n giúp cho chẩn đoán phân biệt một số bệnh lư ở
phổi. Khi khám toàn thân, đă có thễ sơ bộ nhân xét các thay đổi bệnh lư ảnh
hưởng lên tiếng ho và tiếng nói (xem mục: khám đường hô hấp trên).
Tiếng nói: người bệnh phải nói khá to, phát những âm
vang như: một,hai, ba, mỗi khi thầy thuốc đặt ống nghe lên thành ngực.
Kết quả:
+ Tiếng vang phế quản: phản ánh t́nh trạng đông đặc
phổi. Thường gặp trong hội chứng đông đặc, và nghe khu trú ở vùng đông đặc.
+ Tiếng ngực: nghe đếm rơ như tiếng nói xuất phát
từ ngực người bệnh. Hay gặp trong hội chứng hang, nhất là hang to và nông.
+ Tiếng ngực thầm: Tiếng đếm thầm nghe rơ như xuất
phát từ ngực người bệnh. Hay gặp trong hội chứng hang.
Nhưng tiếng ngực thầm c̣n gặp trong nhiều trường hợp khác:
viêm phổi trong tràn khí màng phổi và cả các trường hợp đông đặc kèm tràn dịch
màng phổi.
Tiếng ṿ: tiếng nói vang lanh lảnh như tiếng kim
khí, như tiếng nói trong ṿ. Gặp trong tràn khí màng phổi và hang rất to,
nông.
- Tiếng dê kêu: đi kèm tiếng thổi màng phổi, có
âm độ cao, nghe rè rè hơi giống tiếng con dê kêu. Gặp trong tràn dịch nhẹ ở
màng phổi, đôi khi cả trong viêm phổi tỳ hoá. Người ta cho rằng tiếng dê kêu
là tiếng thanh khí quản: thay đổi âm sắc khi qua một lớp dịch mỏng.
- Tiếng ho: tiếng ho cũng có giá trị tương tự
tiếng nói. Người ta c̣n lợi dụng tiếng ho để chẩn đoán phân biệt tiếng rên
bọt và tiếng cọ màng phổi sau khi ho, tiếng rên bọt mất đi, tiếng bịt vẫn c̣n.
|
