www YKHOANET

NGHIÊN CỨU Y KHOA

B́nh luận y khoa

Bài giảng thống kê sinh học - (Biostatistics)

Lâm sàng thống kê

Nghiên cứu khoa học

Thống kê R

 

GÓC SINH VIÊN Y KHOA

Atlas ykhoa

Thông tin sinh viên

Triệu chứng học nội khoa

Thông số Cận Lâm Sàng

Tim mạchĐiều dưỡng

H́nh ảnh y khoa

 

TRƯỜNG  Y KHOA

ĐH Y Khoa Hà Nội

ĐH Y Dược TPHCM

ĐH Y Khoa Thái Nguyên

ĐH Y Khoa Huế

ĐH Y Khoa Thái B́nh

ĐH Y Tế Công Cộng


CHẨN ĐOÁN LÁCH TO

Lách to là một triệu chứng  gặp trong nhiều bệnh, nhưng thường nhất là các bệnh về máu và những bệnh của hệ thống tĩnh mạch cửa, các bệnh của gan. V́ là một dấu hiệu thực thể rất có giá trị trong các loại bệnh kể trên, nên khi thăm khám lâm sàng cần hết sức chú ư phát hiện lách to.

I. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định.

1.1. B́nh thường:

Lách nằm lẩn trong lồng ngực, không sờ thấy đuợc, trừ các trẻ nhỏ, thành bụng nhẽo. Chỉ gơ được vùng đục của lách  ở đường nách sau, cao độ 2-3cm trong khoảng từ D9 – D10 và D11.

1.2. Kỹ thuật  khám lách.

- Nh́n: khi lách to nhiều có thể thấy một ṿm nổi lên dưới bờ sườn trái. Trường hợp này  ít thấy và không được chính xác.

- Sờ nắn: để xác định của lách ở phía dưới bờ sườn. Người bệnh nằm ngửa hoặc hơi nghiêng về bên phải, tay trái giơ cao lên đầu. Thầy thuốc ngồi bên phải người bệnh. Dùng tay phải đặt nằm lên hạ sườn trái người bệnh  ở giữa đường nách trước và đường thẳng dọc  kẻ qua giữa xương đ̣n, v́ lách di động theo nhịp thở, nên người bệnh hít vào thật sâu, lách sẽ đụng vào các ngón tay ta.

Cũng có thể ngồi bên trái người bệnh. Khi đó người bệnh nằm nghiêng hẳn về bên phải. Dùng các đầu ngón tay làm móc móc nhẹ  về bờ dưới xương sườn vùng lách. Người bệnh hít vào thật sâu, có thể thấy được cực dưới của lách.

Trường hợp lách to nhiều xuống phía dưới th́ dung hai bàn tay: một phía trện bụng,một phía dưới lưng  để giới hạn vị trí của lách và nhận thấy rơ chỗ eo vào của lách. Đồng thời với cách khám này ta sẽ  không thấy dấu hiệu bập bềnh  thận hoặc dấu hiệu chạm thắt lưng.

- Gơ: để biết vùng đục của lách  ở phía trong lồng ngực, cần gơ mạnh từ trên xuống dưới  theo đường nách. Ranh giới giữa vùng trong của phổi với vùng đục của lách cho biết cực trên của lách. Trường hợp lách to có thể chấn đoán một phần vùng Traube của dạ dày, lúc đó gơ vùng này cũng thấy đục.

Lách to thường  theo hai chiều: chiều thẳng đứng  đi xuống hố chậu và đường nằm ngang  đi ra giữa bụng. Tuy nhiên có thể chỉ to  theo đường thẳng đứng  (lách đứng) hoặc chĩ to theo đừong nằm ngang (lách nằm) không có giá trị về phương diện chẩn đoán xác định  lách to cũng như chẩn đoán nguyên nhân bệnh. Có khi người ta chia lách to theo số:

Lách số 1: quá bờ sườn 2cm.

Lách số 2: quá bờ sườn 4cm.

Lách số 3: đến rốn.

Lách số 4: quá rốn.

1.3. Nghiệm pháp có lách. 

Lách có thể thay đổi thể tích do co lại v́ nhiều nguyên nhân khác nhau như khi gắng sức, cảm động, ngạt thở, chảy máu nhiều… ta có thể xác định mức độ  co lại của lách bằng cách  tiêm pḥng 1mg adrenalin  vào dưới da, sau đó theo dơi:

- 15 phút sau khi tiêm, thể tích lách co lại.

- Số lượng  hồng cầu máu ngoại biên  từng 5 phút một. Thường số lượng hồng cầu tăng nhiều  nhất sau 10 phút, số lượng tiểu cầu tăng cũng nhanh. Số lượng bạch cầu tăng chậm hơn.

- Nghiệm pháp co lách, ngoài tác dụng chẩn đoán xác định c̣n giúp  cho biết t́nh trạng xơ hoá của lách.

1.4. Chọc ḍ lách:

Rất ít khi áp dụng v́ tai biến chảy máu. Có thể hạn chế được  một phần tai biến, nếu người bệnh  nằm bất động tuyệt đối trên giường 24 giờ  sau khi tiến hành phẫu thuật. Phương pháp này có chỉ định khi bằng  các phương tiện khác  mà chưa t́m được nguyên nhân lách to.

chống chỉ định tuyệt đối chọc lách khi thể  trạng  dễ chảy máu, nhiễm khuẩn, lách to đau, người bệnh dễ xúc động.

Cuối cùng sau khi đă xác định được lách to, cần theo dơi tiến trểin hằng ngày thể tích của nó bằng vẽ  trên da bụng  hoặc vẽ trên giấy.

Xquang ít giúp cho chẩn đoán xác định lách to. Thường chỉ dùng để chẩn đoán phân biệt với các khối u khác ở hạ sườn trái. 

2. Chẩn đoán phân biệt.

Trường hợp lách to trung b́nh, thường dễ chẩn đoán bằng phương pháp kể trên.

Khi lách to ít, hoặc ngược lại lách quá to, choán hết hố chậu trái, có khi cả hố chậu phải. Lúc đó cần chẩn đoán phân biệt với:

2.1. Thận trái to:

- Khối u của thận tṛn hơn, ở sâu hơn, bờ trong của thận không có chỗ lơm vào.

- Có thể thấy dấu hiệu bập bềnh thận hoặc chạm thắt lưng.

- Gơ phía trước thường trong v́ có đại tràng đi ngang qua, khác với lách to, nằm phía trong đại tràng ngang.

Trường hợp khó phân biệt, cần chụp thận với thuốc cản quang để biết rơ h́nh dáng, kích thước thận và bể thận. Dù sao nhiều trường hợp vẫn có thể nhầm.

2.2. Khối u đại tràng ngang góc lách.

- Khối u tṛn, nắn thấy giới hạn, di động dễ hơn.

- Có những rối loạn tiêu hoá, đặc biệt là hội chứng  Koenig.

Muốn phân biệt chắc chắn th́ dùng Xquang: bơm thuốc cản quang vào đường hậu môn (lavemantharyté), nếu khối u của đại tràng thấy rơ h́nh khuưêt.

2.3. Khối u dạ dày.

- Ở sâu.

- Có rối loạn về tiêu hoá.

Dùng xquang  phân định: chụp dạ dày có thuốc cản quang thấy h́nh khuyết của dạ dày hoặc chụp dạ dày sau khi uống nước sinh hơi, bờ cong lớn của dạ dày bị đẩy vào trong bởi bờ rang cưa của lách. Phương pháp sau này rất có giá trị nếu khi lách to phát triển dưới cơ hoành rất khó sờ nắn.

2.4. Thùy trái gan to:

Trong một số trường hợp, thuỳ trái của gan lấn hẳn sang bờ sườn trái, khó hơn nữa là vưa gan to vừa lách to.  Lúc đó gơ ta sẽ thây một đường phân biệt  giữa vùng đục của gan với vùng đục của lách khác với vùng đục liên tục  trong thuỳ trái gan to.

2.5. Khối  u thượng thận:

Thường có kèm theo các rối loạn nội tiết. Cụ thể phân định bằng chụp bụng sau khi bơm hơi màng bụng.

Ngoài ra có thể nhầm lách to  với khối u mạc treo, khối u tuỵ tạng, viêm cơ hạ sườn trái, lao hạch màng bụng.

Dù sao, trong tất cả các trường hợp trên, nếu khám xét kỹ, đúng kỹ thuật, hỏi tiền sử bệnh tỷ mỷ,ta cũng có thể phát hiện  được bằng lâm sàng  hoặc bằng các phưong pháp cận lâm sàng kể trên.

II. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN LÁCH TO.

Lách có hai nhiệm vụ chính:

- Là một cô quan tạo máu tan máu và điều chỉnh các chức phận tạo máu.

- Giữ một vai tṛ tuần hoà: đặc biệt trong hệ thống tĩnh mạch cửa, do đó có liên quan mật thiết  đến bệnh ly gan.

Như vậy, đứng trước một ngườibệnh có lách to, cần phải hỏi kỹ, thăm khám lâm sàng tỷ mỷ và tiến hành một số xét nghiệm hướng về bệnh lư của máu và các cơ quan tạo máu khác, các bệnh lư về gan và tuần hoàn tĩnh mạch cửa v́ tuy nguyên nhân lách to có rất nhiều nhưng quan trọng nhất vẫn là hai nguyên nhân: các bệnh máu và các bệnh gan, hệ tĩnh mạch cửa.

Thường người ta chia làm hai loại lách to:  lách to mạn tính và lách to cấp tính do nhiễm khuẩn.

1. Lách to mạn tính.

Loại này thường gặp nhất và chẩn đoán nguyên nhân cũng khó hơn:

1.1. Lách to trong các bệnh máu.

1.1.1. Bệnh bạch cầu kinh thể tân:

- Thường là người có tuổi.

- Hạch to đều thành chuỗi hai bên.

- Trong một thời gian dài, thể trạng tương đối khá.

- Lách to ít, xét nghiệm huyết đồ thấy tăng bạch cầu, đặc biệt loại tân cầu, màu sắc tiêu bản đồng đều, không có khoảng trống tế bào.

- Tuỷ đồ: tăng bạch cầu thể tân cả loại non lẫn loại già.

- Người bệnh tử vong sau 5 đến 10 năm.

1.1.2. Bệnh Hodgkin:

- Gặp ở người trẻ hơn.

- Hạch thường ở cổ, ở nách, không đối xứng.

- Có khi kh trú trung thất.

- Người bệnh sốt lên xuống dao động.

- Bị ngứa nhiều.

- Huyết đồ: tăng nhẹ bạch cầu đa nhân, tân cầu giảm, đa nhân ưa axit tăng nhiều.

- Chọc ḍ hoặc sinh thiết hạch thấy có cấu trúc hạch bị đảo lộn, có tế bào Sternberg và những u tế bào ưa axit (granulome éosinophilique). Tử vong sau 2-3 năm tiến triển.

Ngoài ra lách và hạch đều to trong các bệnh:

- Besnier – Baeck Schaumannn.

- Bệnh Sacom lan rộng.

1.2. Lách to kèm theo tăng hồng cầu.

1.2.1. Bệnh Vaquez:

Da, niêm mạc tím sẫm, gan hơi to. Số lượng hồng cầu trong máu tăng rất cao.

1.2.2. Lao lách:

Có thể tăng hồng cầu.

1.3. Lách to kèm theo tăng tuỷ bào:

Bạch cầu tinh thể tuỷ. Lách to nhiều có khi xuống tới hố chậu. Huyết đồ thấy bạch cầu tăng rất cao, 200.000 đến 300.000/mm3, đặc biệt đa số là loại tuỷ bào, tăng từ non đến già không có khoảng trống bạch cầu. Cần chú ư phát hiện những biểu hiện  khác của bệnh ở gan, tĩnh mạch, vơng mạc, màng phổi.

Tiến triển đến tử vong  vài năm, thường là tiến triển sang bệnh bạch cầu cấp.

1.4. Lách to kèm theo hội chứng thiếu máu do tan máu:

Hội chứng thiếu máu do tan máu gồm có:

- Thiếu máu, vàng da nhẹ.

- Bilirubin  máu tăng, đặc biệt loại gián tiếp. Stecobilin trong phân tăng.

- Số lượng hồng cầu lưới trong máu tăng cao (trung b́nh là 1-2%), có khi tới 60- 70%.

- Tuỷ đồ: tuỷ rất giảu hồng cầu, đặc biệt là hồng cầu non.

Có thể là:

1.4.1. Thiếu máu do tan máu tiên thiên (bệnh Minkowski, chauffard):

Em bé xanh xao vàng da nhẹ, lách to vừa. Huyết đồ thấy hồng cầu nhỏ h́nh bí. Sức bền hồng cầu giảm.

1.4.2. Thiếu máu do tan máu do các bệnh máu của huyết cầu tố:

Bệnh có tính cách di truyền. Trong hồng cầu có những huyết cầu tố bất thường có thể phát hiện được bằng phưong pháp điện di đặc biệt. Trong nhóm này có hai bệnh: bệnh thiếu máu do tan máu với hồng cầu h́nh  bia bắn (cible) thiếu máu vùng biển và thiếu máu do tan máu  hồng cầu h́nh liềm (drépanocytose).

1.4.3. Bệnh thiếu máu do tan máu mắc phải:

Nguyên do nhiểm độc, nhiễm khuẩn, kư sinh vật, các bệnh ác tính.. trong máu thấy có những kháng thể kháng hồng cầu (phản ứng comb trực tiếp  và gián tiếp dương tính).

1.5. Lách to kèm theo làm giảm các tế bào máu:

Đó là hội chứng thiếu toàn bộ tế bào máu tiên phát hoặc thứ phát.

III. LÁCH TO TRONG CÁC BỆNH GAN TĨNH MẠCH CỬA

Thường là lách to xơ hoá và xung huyết nhiều, làm cho người bệnh rất dẽ có nguy cơ bị chảy máu đường tiêu hoá do  vỡ phồng tĩnh mạch thực quản. Đa số là lách to xơ hoá hậu phát sinh sau khi ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch cửa có tăng áp lực,rất ít khi lách to trước khi tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Sau khi chảy máu lách thường bé lại.

Trong những trường hợp này thường tiến hành làm thêm các xét nghiệm:

- Chụp thực quản với barit để t́m chỗ phồng tĩnh  mạch thực quản.

- Làm huyết đồ, tuỷ đồ.

- Thăm ḍ chức năng gan.

- Chụp hệ thống tỉnh mạch lách – cửa, đồng thời do áp lực tỉnh mạch lách (trung b́nh 10 cm – 15 cm nước).

IV. LÁCH TO TRONG CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC.

Thường là chẩn đoán khó.

- Nhiễm lư sinh vật:

+  Sốt rét kinh diễn: cần chú ư t́m nguyên do này trong hoàn cảnh hiện tại của nước ta. Da thường xanh xạm. Cần t́m kư sinh vật sốt rét bằng giọt đặc hoặc có thể  sau khi làm nghiệm pháp co lách.

+  Ngoài ra một số kư sinh vật có thể gây lách  to đơn độc ít gặp ở Takala Azar. Bệnh sán máng (bilharziose…).

- Có thể là một bệnh của máu (bệnh bạch cầu thể ẩn),

- Bệnh banti giai đoạn đầu.

- Bệnh nhiễm khuẩn kinh diễn như lao, lách.

- U nang nước lách (kyste hydatique), các u ác hoặc lành.

- Rối loạn mỡ (dyslipoidose) gây ứ trệ ở lách.

Lách to cấp tính.

Trong những trường hợp này, lách to chỉ là một dấu hiệu tức thời hoặc rất phụ, nằm trong một  bệnh cảnh có nhiều  đặc điểm.

Thường gặp lách to trong:

- Nhiễm khuẩn máu do các loại vi khuẩn mủ thường.

- Thương hàn hoặc phó thương hàn.

- Viêm màng trong tim cấp hoặc bán cấp, lao kê, xoắn khuẩn Rickettsi…

Cần nhớ có ba bệnh cấp tính, trong đó lách to là một dấu hiệu quan trọng.

- Bệnh bạch cầu cấp: Trẻ tuổi, sốt cao, chảy máu dưới da,hạch to có viêm họng.huyết đồ thấy bạch cầu tăng cao, đa  số là non. Có khoảng trống tế bào.

- Bệnh viêm màng trong tim Osler: người bệnh thường có bệnh tim cũ, sốt dai dẳng, cấy máu có thể (+).

- Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn: người bệnh sốt, viêm họng, nổi hạch ở cổ. Huyết đồ thấy tăng monoxit nhiều trong máu. Làm phản ứng Paul Burne thấy  (+).

V. KẾT LUẬN

Lách to là một dấu hiệu thường gặp trên lâm sàng, chẩn đoán xác định  thường là dễ, nhưng  chẩn đoán nguyên nhân thường nhiều  khi rất khó khăn.

Trừ nguyên nhân sốt rét kinh diễn gây lách to là một bệnh c̣n nhiều ở xứ ta, đứng trước một người có lách to, ta cần nghĩ đến các bệnh về máu và về gan, đặc biệt là bệnh xơ gan có gặp nhiều trong nhân dân do đời sống khổ cực trước đây.

Mục lục

Chương 10: Các hội chứng toàn thân
Chương 07: Triệu chứng học về nội tiết
Chương 03: Triệu chứng học bộ máy hô hấp
Chương 06: Triệu chứng học hệ thống thận – Tiết niệu
Chương 09: Triệu chứng học hộ máy vận động (cơ, xương, khớp)
Chương 02: Triệu chứng học bộ máy tuần hoàn
Chương 05: Triệu chứng học về máu
Chương 08: Triệu chứng học thần kinh
Chương 01: Đại cương
Chương 04: Triệu chứng học bộ máy tiêu hoá

 

Bài vở tham gia YKHOANET

xin gởi bằng email đến bacsi@ykhoa.net

 


 

Website YKHOANET.COM khai trương ngày 24/12/2000

Website YKHOANET - Y KHOA VIỆT NAM
www.ykhoanet.com  và www.ykhoa.net  

Web Master: Dr PHAN XUAN TRUNG - phanxuantrung@ykhoa.net