www YKHOANET

NGHIÊN CỨU Y KHOA

B́nh luận y khoa

Bài giảng thống kê sinh học - (Biostatistics)

Lâm sàng thống kê

Nghiên cứu khoa học

Thống kê R

 

GÓC SINH VIÊN Y KHOA

Atlas ykhoa

Thông tin sinh viên

Triệu chứng học nội khoa

Thông số Cận Lâm Sàng

Tim mạchĐiều dưỡng

H́nh ảnh y khoa

 

TRƯỜNG  Y KHOA

ĐH Y Khoa Hà Nội

ĐH Y Dược TPHCM

ĐH Y Khoa Thái Nguyên

ĐH Y Khoa Huế

ĐH Y Khoa Thái B́nh

ĐH Y Tế Công Cộng


HỘI CHỨNG TĂNG NITƠ MÁU

I. ĐẠI CƯƠNG.

Nitơ trong huưêt tương  là do các  nguồn protit sinh ra, các nguồn đó do từ ngoài vào (ăn, uống, tiêm thuốc…) và do sự huỷ hoại  các tổ chức  trong cơ thể, rồi qua gan tổng hợp thành urê. Urê  được thận thải tiết ra để giữ cho nó ở máu dưới 1 tỷ lệ  nhất định là  0,3g/lít, và không bao giờ quá 0,5g/l ở người b́nh thường . khi suy thận th́ urê máu tăng cao. Nhưng thực ra trong suy thận không phải chỉ có  N Urê tăng mà urê máu tăng cao. Nhưng thực ra trong suy thận không phải chỉ có N urê  máu tăng  mà N của nhiều  chất khác cũng tăng:

Ta đă biết N toàn phần pho protein trong máu gồm:

50% N urê; 50% N cặn bă ( axit uric, NH3, Creatinin, Axit amin, Polypeptit, Indoxyl).

- N toàn phần phi protein tăng lên trong suy thận  nhưng chậm hơn so với urê.

- N cặn bă: giảm trong suy thận.

- Creatinin: trong suy thận tăng lên. Người ta đă hy vọng định định lượng creatinin để đánh giá thận suy thay cho urê máu. Nhưng ngày nay người ta thấy có một số yếu tố ngoại vi ảnh hưởng đến tỷ lệ creatinin máu. Có trường hợp urê máu tăng mà creainin máu  vẫn b́nh thường.

- Axit uric, NH3, Polypeptit cũng không phản ánh trung thành suy thận.

- Indoxyt từ ruột  vào, bài tiết  qua thận. Trong suy thận indoxyl tăng lên nhưng trong rối loạn tiêu hoá cũng tăng lên, nên cũng không trung thành.

Urê, creatinin, N phi Protein là chất tương đối trung thành hơn cả để đánh giá t́nh trạng suy thận, ở nước ta lấy urê làm chất đại diện và muốn biết Nitơ máu có cao hay không, ta thử urê  máu.

II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG.

Nitơ máu tăng ít thường không có triệu chứng lâm sàng, chỉ có thể chẩn đoán được qua xét nghiệm nitơ máu. Nếu nitơ tăng nhiều, se có một số rối loạn có thể chẩn đoán được trênlâm sàng. Tuy nhiên các dấu hiệu  lâm sàng không  nhất thiết đi đôi  với tỷ lệ nitơ trong máu. Có trường hợp urê máu trên 1g/lít) mà vẫn không có triệu chứng lâm sàng, ngược lại có khi urê máu mới 1g/lít đă có triệu chứng lâm sàng. Các triệu chứng thường gặp là:

1. Hội chứng thần kinh.

1.1. Nhẹ:

Người bệnh thấy mệt mỏi, chóng mặt, nhức đầu, hoa mắt, trước mặt thấy có “ruồi bay”, mất ngủ.

1.2. Nặng vừa:

Người bệnh lơ mơ, nói mê sảng, vật vă.

1.3. Rất nặng:

Đi vào hôn mê,  co giật do phù năo,  đồng tử co lại, phản ứng với ánh sáng kém. Khám không thấy có dấu hiệu thần kinh khu trú, không có hội chứng màng năo.

2. Hội chứng tiêu hoá.

Nhẹ: ăn mất ngon, đầy bụng, chướng hơi. Nặng hơn sẽ buồn nôn. Ỉa chảy, lưỡi đen, niêm mạc miệng và họng bị loét, và có những màng giả màu xám.

3. Hội chứng hô hấp.

Hơi thở có mùi amoniac. Rối loạn  nhịp thở Cheyne Stokes hoặc Kussmaul khi hôn mê thở chậm và yếu. Khám phổi thây có tiếng cọ màng phổi do nitơ thoát ra ngoài  màng phổi gây nên.

4. Hội chứng tim mạch.

Mạch nhanh, nhỏ.  Huyết áp cao. Nếu ở giai đoạn cuối của viêm thận, có thể gây truỵ tim mạch. Có thể có dày tâm thất trái, do huyết áp cao. Nghe tim có thể thấy tiếng cọ màng ngoài tim  do nitơ thoát ra màng ngoài tim.

5. Hội chứng chảy máu.

Đặc tính của nitơ là rất dễ thấm vào các mô và gây chảy máu, v́ khi nitơ thoát ra ngoài mạch máu và các tổ chức, kéo theo cả hồng cầu, huyết  tương cùng ra.

- vơng mạc: gây viêm vơng mạc và chảy máu vơng mạc.

- Chảy máu dưới da và niêm mạc: thành những mảng máu.

- Chảy máu tiêu hoá: gây nôn ra má, ỉa ra máu.

- Chảy máu màng năo, năo.

- Chảy máu màng phổi, màng tim.

6. Nhiệt độ,

Nếu đ nhiệt độ thấy giảm. Không phải tất ả mọi trường hợp nitơ máu cao đều  co đềy đủ  các triệu chứng trên, mà có khi chỉ có  1,2 hoặc 3 triệu chứng mà thôi, các triệu chứng sớm là các  triệu chứng tiêu hoá và thần kinh.  Thường nitơ máu cao cấp, không bù nên dễ  có các triệu chứng lâm sàng, c̣n nitơ máu  cao mạn, nếu thấp th́ ít có triệu chứng lâm sàng, khi đă có thể  hiện lâm sàng, ở giai đoạn cuối của suy thận.

III. TRIỆU CHỨNG SINH HOÁ.

1. Urê, creatinin và N phi protein  trong máu đều tăng.

Trong nước màng bụng, nước năo tuỷ urê cũng tăng.

2. Dự trữ kiềm giảm.

Do hiện tượng axit máu. Axit máu là do: một số  axit không bay hơi (axit photphoric, axit sunfuric…) từ sự chuyển hoá protit sinh ra bị ứ lại. Mặt khác b́nh thường cơ thể tạo ra nhiều NH3 để trung hoà axit  thải ra, các chất kiềm cố định  (Na) được giữ  lại trong cơ thể, c̣n có các chất bazơ hay hơi (NH3) sẽ trung hoà các chất thải ra. Trong suy thận. NH3 tạo ra không đủ, các chất kiềm cố định  (Na) phải thay chỗ cho NH3. do đó gây axit máu.

3. Rối loạn các chất điện giải:

PO4 tăng, Ca giảm, K tăng (nhất là Nitơ máu câp và giai đoạn cuối của nitơ máu mạn).

Cl,Na thường giảm:  có thể do ứ nước khoảng gian bào hoặc v́ ăn nhạt lâu ngày, và do nôn, ỉa chảy. Giảm Cl, Na có khi là nguyên nhân gây Nitơ máu cao.

Khi Nitơ máu cao  đến một mức nào đó sẽ đi đến hôn mê.

IV. HÔN MÊ DO NITƠ MÁU CAO

1. Triệu chứng. 

1.1. Giai đoạn bắt đầu:

Nitơ máu c̣n thấp, chỉ thấy những triệu chứng như nhức đầu, chân tay lạnh, tê tê, hoa mắt, đau ngực, chán ăn, nghễnh ngăng.

1.2. Giai đoạn tiền hôn mê:

Các triệu chứng trên nặng hơn. Người bệnh lúc tỉnh, lúc lơ mơ, vật vă, co giật các cơ, sợ hăi, hồi hộp. Buồn nôn, nôn, ỉa lỏng. Có thể nôn ra máu, ỉa ra máu, người rất mệt, khó thở, xanh xám, nhiệt độ giảm.

Khám lúc đó thấy: không có liệt khu trú, tim có tiếng cọ màng ngoài tim phổi có rên ứ đọng, tiếng cọ màng phổi, đồng tử co, huyết áp cao.

1.3. Giai đoạn hôn mê hoàn toàn:

Người bệnh mê man không biết ǵ, các phản xạ đều mất hoặc giảm, khó thở, kḥ khè kiểu Cheynes – Stokes hoặc Kusmaul hoặc thở yếu chậm, hơi thở có mùi amoniac. Khám thấy có viêm lưỡi, mồm tuyến mang tai. Thử urê máu thấy cao, dự trữ kiềm giảm, Cl, Na giảm, K tăng.

Người bệnh sẽ chết trong ṿng vài giờ hoặc vài ngày, ít khi sống quá 5 ngày. Nhưng cũng có trường hợp khỏi được: nếu được điều trị kịp thời (truyền huyết thanh, thẩm phân ruột hoặc màng bụng) và thường là tăng nitơ máu cấp mới khỏi hẳn.

2. Chẩn đoán xác định hôn mê do nitơ máu cao.

2.1. Lâm sàng:

- Hôn mê xảy ra từ từ.

- Không có triệu chứng thần kinh khu trú, có co đồng tử.

- Khó thở kiểu Cheyne – Stokes, hơi thở có mùi amoniac.

- Có tiền sử viêm  thận mạn, lao thận, sỏi thận hoặc đang điều trị một bệnh thận cấp  (viêm cầu thận cấp).

2.2. Xét nghiệm,

- Urê máu cao, nước tiểu có protein, nhiều hồng cầu, nhiều bạch cầu, trụ h́nh hạt.

- Dự trữ kiềm giảm, Cl, Na giảm, K tăng.

V. NGUYÊN NHÂN NITƠ MÁU CAO.

Có hai loại nguyên nhân chính: có tổn thương thực thể ở thận và tổn thương  ở giai đoạn thận.

1. Nguyên nhân tại thận.

1.1. Cấp tính:

1.1.1. Viêm cầu thận cấp do nhiễm khuẩn.
1.1.2. Viêm ống thận cấp:

Do nhiễm độc,  do huỷ hoại tổ chức trong cơ thể. Người bệnh đái ít hoặc vô niệu, do đó nitơ máu tăng. Cần phải chống lại hiện tượng nitơ máu tăng  để đề pḥng hônmê bằng truyền huyết thanh, thẩm phân ruột hoặc màng bụng. Người bệnh đi đái được, urê máu giảm là tiên lượng tốt  của bệnh.

1.1.3. Sốt vàng da chảy máu do Leptospira:

Gây nên hội chứng gan thận cấp tính.

1.1.4. Nhiễm khuẩn  máu gây những ổ apxe nhỏ ở thận.

Bệnh thận mạn tính.

- Viêm thận mạn.

- Ứ  nước bể thận (do sỏi, lao..)

- Thận nhiều nang.

- Viêm thận bể thận mạn.

- Xơ cứng tiểu động mạch thận ở người già.

Tất cả những nguyên nhân trên có thể gây nitơ máu cao mạn tính, ít thể hiện triệu chứng lâmsàng, nhưng v́ một nguyên nhân thuận lợi nào đó làm bệnh nặng lên đều có thể gây nitơ máu tăng cấp tính. ví dụ thận nhiều nang gây tăng nitơ máu mạn tính, nhưng v́ nguyên nhân bội nhiễm, có thể làm nitơ máu tăng vọt lên và hôn mê. Lao thận, sỏi thận … cũng vậy.

2. Nguyên nhân ngoài thận.

2.1. Do ăn uống  nhiều protit quá.

2.2. Do mất nước và muối:

V́ nôn và ỉa chảy cấp tính, Nitơ máu cũng tăng. Ngược lại nếu đưa dung dịch mặn vào quá nhiều, cũng làm Nitơ máu tăng (ở những người viêm thận mạn).

Muốn phân biệt  được nitơ tại thận và ngoại thận, cần thử protein nước tiểu thăm ḍ chức năng thận. Nếu nitơ ngoài thận th́ không có protein nước tiểu và chức năng thận vẫn b́nh thường.

VI. KẾT LUẬN.

1. Nitơ cao:

Là một hội chứng cấp cứu nội khoa, có nguy cơ hôn mê cần phải chẩn đoán kịp thời.

- Đứng trước một người bị hôn mê mà lâm sàng chưa rơ nguyên nhân phải nghĩ đến một trong những nguyên nhân của nó là nitơ máu cao, phải cho thử urê máu ngay.

- Đứng trước một người bị khó thở và chảy máu dưới da mà lâm sàng chưa rơ nguyên nhân, cũng phải nghĩ đến nitơ máu cao.

- Đứng trước một người có t́ên sử viêm thận mạn, có những triệu chứng trên, phải nghĩ ngay đến nitơ máu cao và doạ hôn mê, cần sử trí ngăn chặn  hôn mê kịp thời.

2. Trong các nguyên nhân gây nitơ máu cao, cần đặc biệt chú ư đến các nguyên nhân tại thận, nhất là:

- Viêm thận cấp và mạn.

- Lao thận.

- Ứ  nước bể thận do sỏi thận.

- Hội chứng gan thận do leptospira.

- Thận nhiều nang.

Mục lục

Chương 10: Các hội chứng toàn thân
Chương 07: Triệu chứng học về nội tiết
Chương 03: Triệu chứng học bộ máy hô hấp
Chương 06: Triệu chứng học hệ thống thận – Tiết niệu
Chương 09: Triệu chứng học hộ máy vận động (cơ, xương, khớp)
Chương 02: Triệu chứng học bộ máy tuần hoàn
Chương 05: Triệu chứng học về máu
Chương 08: Triệu chứng học thần kinh
Chương 01: Đại cương
Chương 04: Triệu chứng học bộ máy tiêu hoá

 

Bài vở tham gia YKHOANET

xin gởi bằng email đến bacsi@ykhoa.net

 


 

Website YKHOANET.COM khai trương ngày 24/12/2000

Website YKHOANET - Y KHOA VIỆT NAM
www.ykhoanet.com  và www.ykhoa.net  

Web Master: Dr PHAN XUAN TRUNG - phanxuantrung@ykhoa.net