www YKHOANET

NGHIÊN CỨU Y KHOA

B́nh luận y khoa

Bài giảng thống kê sinh học - (Biostatistics)

Lâm sàng thống kê

Nghiên cứu khoa học

Thống kê R

 

GÓC SINH VIÊN Y KHOA

Atlas ykhoa

Thông tin sinh viên

Triệu chứng học nội khoa

Thông số Cận Lâm Sàng

Tim mạchĐiều dưỡng

H́nh ảnh y khoa

 

TRƯỜNG  Y KHOA

ĐH Y Khoa Hà Nội

ĐH Y Dược TPHCM

ĐH Y Khoa Thái Nguyên

ĐH Y Khoa Huế

ĐH Y Khoa Thái B́nh

ĐH Y Tế Công Cộng


KHÁM 12 DÂY THẦN KINH SỌ NĂO.

Trong phần triệu chứng học thần kinh, cách khám 12 đôi thần kinh sọ năo rất cần thiết. Để nắm được vấn đề có hệ thống, chúng tôi tŕnh bày tuần tự từ đôi I đến đôi XII.

I. THẦN KINH KHƯỚU GIÁC (Dây 1).

1.  Giải phẫu chức năng. 

Các sợi thần kinh khướu giác từ niêm mạc mũi qua sàng xương bướm, tạo thành hành khướu giác, rồi dưới h́nh dáng một giải khướu giác đi vào mặt dưới của năo.

Thần kinh khướu giác chi phối khướu giác ở niêm mạc mũi.

2. Cách khám. 

Dùng một hai chai chứa  loại dầu có mùi thơm như dầu bạc hà chẳng hạn, để người bệnh ngửi. Tránh dùng các chất kích thích như Amoniac, dấm kích thích dây tam thoa (dây V). rối loạn về ngửi có thể thuộc 3 loại:

- Mất hẳn cảm giác ngửi (anosmie).

- Giảm cảm giác ngửi (hysosmie)

- Lẫn mùi (parosmie).

3. Nguyên nhân. 

Rối loạn  về ngửi có thể do nguyên nhân địa phương viêm mạn tính niêm mạc mũi, thịt thừa, (polypes nasaux), v.v...  v́ thế, trước khi  kết luận rối loạn ngửi do thần kinh khướu giác tổn thương, cần loại trừ  các nguyên do về  mũi họng.

Mất hẳn cảm giác ngửi có thể do chèn ép thần kinh khướu giác bởi khối u của phần dưới thuỳ trán hoặc u ở rănh khướu giác hoặc các sợi thần kinh khướu giác bị đứt do bị chấn thương sọ năo.

II. THẦN KINH THỊ GIÁC (Dây 2).

1.  Giải phẫu chức năng. 

Các sợi thị giác đi từ vơng mạc vào chèo thị giác, ở đây các sợi của nửa trong mỗi bên bắt chéo đường giữa, các sợi nửa ngoài đi thẳng. Dải thị  tạo thành bởi các sợi của nửa ngoài cùng  bên và của nửa trong bên kia. Mỗi dải thị đều đi vào củ năo sinh  tư trước và thể gối ngoài. Một số sợi tạo thành tia thị giác  Gratio et đi từ thể gối ngoài  qua phần dưới của bao trong đi lên  vỏ năo và tạo thành trung tâm thị giác  ở vỏ năo. Nửa trái của thị trường nằm trên nằm trên bán cầu  đại năo phải, nửa phải nằm trên bán cầu  đại năo trái.

2. Cách khám.

2.1. Khám thị lực. 

Bảo người bệnh nh́n  các ngón tay ở khoảng cách  khác nhau  để đánh giá sơ bộ về thị lực.

Muốn chính xác, phải dùng một bảng in các mẫu chữ có kích thước  khác nhau. Để bảng đó cách xa người bệnh 5 m và chỉ từng loại chữ cho người bệnh đọc, qua đó có thể đánh giá xem  thị lực tốt hay xấu  và c̣n khoảng bao nhiêu phần 10.

2.2. Khám  thị trường:

Nghiên cứu sơ bộ thị trường có thể dùng phương pháp sau đây: thầy thuốc ngồi đối diện cách ngườibệnh 1m. nếu muốn kiểm tra mắt phải, bảo người bệnh nhắm mắt trái ( hoặc che mắt trái bằng một tấm b́a). Thầy thuốc cũng phải bịt mắt phải và bảo người bệnh  nh́n thẵng vào mắt trái ḿnh, mắt trái thầy thuốc cũng phải nh́n vào mắt phải người bệnh. Sau đó dùng ngón tay trái xê dịch dần về phía bên trái cho tới khi không nh́n thấy nữa. Trong lúc xê dịch như thế, cần luôn luôn hỏi người bệnh xem  có nh́n thấy nữa không và so sánh với  thị trường của thầy thuốc để đánh giá xem người bệnh có bị thu hẹp không? Làm như vậy  về mọi phía có thể  biết toàn bộ  thị trường người bệnh.

Muốn thật chính xác phải dùng dụng cụ đo thị trường (champimètre).

Rối loạn thị trường có thể gặp mấy loại như sau:

- Thu hẹp mọi phía của thị trường (rétrésissement concentrique du champvisuet): thường  gặp trong teo thần kinh thị giác.

- Ám điểm trung tâm:  không nh́n thấy được giữa thị trường.

- Bán manh:  có thể gặp trong các bán manh sau đây:

+  Bán manh khác bên: trong  đó có loại bán manh thái dương bên này và  phía mũi bên kia.

+ Bán manh cùng bên: nghĩa là không nh́n được ở phía thái dương bên này và phía mũi bên kia.

Hiện tượng bán manh là do tổn thương ở chéo thị giác; thường do u  đè vào chéo thị giác gây nên.

2.3. Khám đáy mắt:

Phải có máy riêng để soi đáy mắt. Soi đáy mắt sẽ giúp ta xem: t́nh trạng động mạch và tĩnh mạch  vơng mạc, t́nh trạng gai mắt hoàng điểm…

III. DÂY VẬN NHỠN CHUNG (Dây III).

1. Giải phẫu và chức năng. 

Dây III đi từ cuống năo  cùng bên  là dây vận nhỡn chung, chi phối các cơ mắt trừ cơ thẳng ngoài và cơ chéo lớn, chi phối mống mắt, cơ nâng mi trên.

2. Cách khám:

Khi liệt dây III, có thể thấy:

- Sụp mi, do liệt cơ nâng mi trên.

- Mắt chỉ có thể đưa ra ngoài và đưa nhẹ xuống thấp.

- Mắt lác ngoài (cơ thẳng ngoài do dây  VI  chi phối sẽ kéo mắt ra ngoài).

- Đồng tử giăn rộng và liệt.

- Mất khả năng điều tiết.

3. Nguyên nhân:

Dây III  từ cuống năo qua mặt ngoài của xoang hang, qua khe ổ mắt đi vào ổ mắt. Khi có viêm màng năo (ổ viêm nhỏ), nhũn năo hoặc chảy máu ở cuống năo, chấn thương nền sọ, tắc tĩnh mạch của xoang hang có thể gây liệt dây vận nhỡn chung.

IV. DÂY CẢM ĐỘNG (Dây 4).

1. Giải phẫu và chức năng:

Dây cảm động đi từ cuống năo bên  đối diện ngay sát dưới nhân dây 3. dây 4 chi phối cơ kéo lớn ( đưa mắt nh́n xuống dưới và ra ngoài).

2. Cách khám.

Bảo người bệnh nh́n ngón tay thầy thuốc, đưa đầu ngón tay xuống thấp, mắt không đưa xuống thấp được.

3. Nguyên nhân. 

Dây IV nằm gần sát dây III nên nguyên nhân gây tổn thương dây III  cũng gây tổn thương dây IV.

V. DÂY VẬN NHỠN NGOÀI.

1. Giải phẫu và chức năng.

Dây vận nhỡn ngoài nằm  giữa giới hạn cầu và hành năo cùng bên. Dây VI chi phối dây thẵng ngoài (đưa mắt ra ngoài).

2. Cách khám:

Khi liệt dây VI người bệnh không thể đưa mắt ra ngoài. Người bệnh nh́n đôi khi nh́n ra ngoài.

3. Nguyên nhân:

Dây VI có thể bị liệt 1 hoặc 2 bên trong tăng áp lực sọ năo. Những nguyên nhân gây liệt dây III, dây IV cũng có thể  gây liệt dây VI.

3.1. Một số phương pháp  thăm khám đặc biệt dây III, IV, VI.

3.1.1.Giật nhăn cầu (nystagmus).

Là hiện tượng rung nhăn cầu vô ư thức  và không tự chủ. Có khi nh́n ngoài đă thấy (giật nhăn cầu  tự phát), có khi giật nhăn cầu chỉ xảy ra khi người bệnh nh́n cố định  vào một vật  hoặc đưa mắt sang ngang. Có thể gặp loại giật nhăn cầu ngang, dọc hoặc ṿng tṛn.

Giật nhăn cầu có thể gặp  trong các  bệnh sau đây:

- Do tổn thương  tiền đ́nh ngoại biên, ví dụ sau viêm tai.

- Do tổn thương trung ương.

- Giật nhăn cầu đứng  do tổn thương cuống năo.

- Giật nhăn cầu ngang  do tổn thương cầu năo.

- Giật nhăn cầu ṿng tṛn (rotetoire) do tổn thương hành tuỷ.

3.1.2. Cách khám đồng tử:

- Khám kích thước của đồng tử: so sánh đồng tử hai bên:

+  Đồng tử giăn to:  có thể do liệt co thắt đồng tử  hoặc co thắt cơ giăn đồng tử, gặp trong nhiểm độc atropin và các dẫn xuất của nó, rược, cocain. Đồng tử giăn một bên thường do  chèn ép dây III.

+  Đồng tử thu hẹp:  có thể do cơ thắt hoặc do liệt  cơ giăn đồng tử. Có thể gặp đồng tử  thu hẹp trong tổn thương  cầu năo tuỷ hoặc  thần kinh giao cảm cổ,  trong bệnh tabet  hoặc do ngộ độc pilocacbin, nha phiến và các dẫn xuất của phiến.

3.1.3. Khám h́nh dạng đồng tử:

Xem đồng tử có thể bị méo mó không? Đồng tử không đều, méo mó hoặc  bên to bên nhỏ thường do viêm mống mắt, dính mống mắt và thuỷ tinh thể. Ở người bệnh thần kinh, phải nghĩ đến nguyên nhân liệt toàn thể.

3.1.4. Khám vận động của đồng tử:

- Xem phăn xạ với ánh sáng:  nên nghiên cứu từng mắt riêng biệt. Người bệnh đứng trước cửa sổ, nhắm hai mắt trong ṿng một phút, rồi mở một mắt của người bệnh xem đồng tử  có thu lại do ánh sáng bên ngoài chiếu vào không?

- Xem phản xạ đ́êu tiết: đồng tử sẽ  co lại khi phải điều tiết  để nh́n một vật từ xa lại. Bảo người bệnh nh́n ngón tay để từ xa lại gần, sẽ thấy đồng tử  thu hẹp lại.

3.1.5. Rối loạn về đồng tử:

- Dấu  hiệu Argyll Roberson:  mất phản xạ với ánh sáng nhưng c̣n phản xạ điều tiết. Do tổn thương ở củ năo sinh tư, thường gặp trong tabet, liệt toàn thể.

- Hội chứng Claude Bernard – Horner: liệt dây giao cảm cổ sẽ gây ra những rối loạn sau đây:

+  Đồng tử co:  do liệt cơ giăn đồng tử  chi phối bởi dây giao cảm cổ.

+ Hẹp khe mí mắt: mí  mắt  sụp do liệt phần trơn của cơ nâng mi.

+ Mắt lơm (Enoptalmie): do liệt cơ ổ mắt.

+ đôi khi có hiện tượng giăn mạch và không tiết mồ hôi sau khi tiêm pilocacpin vào da cổ.

VI. DÂY THẦN KINH SINH BA (Dây V).

1. Giải phẫu và chức năng.

Dây thần kinh sinh ba chi phối cảm giác ở mặt và vận động cơ nhai.

Rễ cảm giác đi từ hạch Galxe giữa mặt bên của cầu năo. Các sợi cảm giác về sờ mó và vận động (kinesthésie) tận cùng trong một nhân lớn ở cầu năo, gần thềm năo thất 4, nằm ngoài nhân vận động. Các sợi cảm giác về nhiệt  và đau tận cùng trong rễ  lên  kéo dài tới  C2.

Nhánh vận động đi từ một hạch  nằm ngoài nhân cảm giác  và các tế bào xung quanh cống  Sylvius, đi dưới hạch  Gatxe và nối với nhánh hàm dưới. Hạch Gatxe cho ra ba nhánh:

- Nhánh mắt: đi vào ổ mắt bởi lỗ sàng (Trou sphénoidal) chi phối cảm giác màng tiếp hợp (trừ mi dưới) tuyến lệ, da của phần giữa mũi, niêm mạc phần trước hốc mũi, da mi trên, trán và da đầu cho tới đỉnh  đầu. Nhánh này cũng bao gồm các sợi giao cảm nhỏ làm giăn đồng tử  và các sợi cảm giác của màng cứng.

- Nhánh hàm trên:  chi phối cảm giác ở má, vùng thái dương trước, mi dưới và niêm mạc mũi, phần trên hầu, khẩu cái và các tuyến hạnh nhân.

- Nhánh hàm dưới:  chi phối  phần dưới của  mặt môi dưới, phần bên đầu, tai 2/3 trước lưỡi và răng dưới,  tuyến nước bọt, các sợi vận động của nó chi phối  ở thái dương, cơ nhai.

2. Cách khám:

- Khám vận động dây V: bảo người bệnh cắn chặt răng, rồi sơ cơ nhai, và cơ thái dương, b́nh thường các cơ đó hai bên đều rắn như  nhau. Nếu bên nào liệt, cơ bên ấy nhăo hơn bên kia, khi há mồm, hàm đưa sang bên liệt, do cơ bên lành đẩy hàm sang bên liệt.

- Khám cảm giác dây V:

+  Về cảm giác da, th́ khám như ở nơi khác.

+  Khám vị giác của 2/3 trước lưỡi: bảo người bệnh thè lưỡi, để ít đường  rồi sau để muối vào  phần trước lưỡi, nói người bệnh ghi cảm giác  nhận  được ra giấy.

+  Khám phản xạ giác mạc:  quệt một đầu bông mềm vào giác mạc sẽ làm người bệnh nhắm mắt. Tránh quyệt bông vào đồng tử, v́ sẽ làm người bệnh nheo mắt lại.

3. Nguyên nhân:

Nói chung tổn thương dây V có thể do các bệnh sau đây:

- Bệnh hành tuỷ.

- Tổn thương nền sọ, nhất là do chấn thương.

- Chèn ép một nhánh đi từ sọ ra.

- Zôna, hay bị nhất là nhánh mắt.

- Viêm da dây thần kinh.

VII. DÂY THẦN KINH MẮT.  (Dây VII). Sẽ có một bài riêng.

VIII. DÂY THẦN KINH THÍNH GIÁC. (Dây VIII).

1. Giải phẫu và chức năng. 

Dây thần kinh thính giác gồm hai nhóm sợi một nhóm chi phối ốc tai (phần nghe), nhóm kia chi phối tiền đ́nh và ống bán khuyên (phần thăng bằng).

- Các sợi nghe: đi từ hạch Corti, nằm trong lá xoắn của ốc tai (lamlspirale) rồi đi vào năo, nằm ở ngoài thể thừng (corps restiforme).

- Các sợi tiền đ́nh:  đi từ hạch tiền đ́nh của  Scarpa tận cùng của một nhân nằm ngoài  thềm năo thất  4. Nhân này có nhiều nhánh mà quan trọng nhất là hạt tiền đ́nh  bên  của Deiter.

- Các đường thính giác phụ:  sau khi bắt chéo đường thính giác phụ tận cùng trong củ năo sinh tư sau và trong thể gối giữa, một nhóm sợi khác đi qua bao trong đến vỏ năo bên đối diện.

2. Cách khám:

Trước khi khám nên chắc chắn rằng  ống tai ngoài c̣n tối.

Dùng một đồng hồ để phía sau người bệnh, đưa lại gần tai cho đến khi người bệnh  nghe thấy tiếng tích tắc . rồi so sánh khoảng cách nghe được ấy với khoảng cách của người b́nh thường với cùng một đồng hồ. Phải khám ở cả hai bên tai.

Muốn thật chính xác, phải dùng  một thính lực kế (audiomètre).

3. Nguyên nhân. 

Liệt dây VIII có thể do chèn ép bởi khối u, viêm dây thần kinh do độc, viêm thận mạn, viêm màng năo.

IX. DÂY THẦN KINH LƯỠI CẦU.  (Dây IX).

1. Giải phẫu và chức năng:

Dây IX  đi từ một nhân của hành tuỷ, nằm sau trán hành.

Dây lưỡi hầu chi phối cảm giác 1/3 sau của lưỡi và niêm mạc hầu, chi phối vận động cơ thắt trên hầu, cơ trên hầu và tiết của tuyến nước bọt.

2. Cách khám:

- Kiểm tra vị giác của 1/3 sau lưỡi.

- Gây phản xạ hầu: bằng cách kích thích phần sau hầu.

3. Nguyên nhân.

Thần kinh IX  không bao giờ chĩ liệt một  ḿnh. Nguyên do gây liệt sẽ kể ở mục sau.

X. DÂY THẦN KINH PHẾ VỊ (Dây X).

1. Giải phẫu và chức năng.

Nằm sát dây IX ở hành tuỷ. Dây IX là dây vận động ṿm hầu, hầu và phần trên thực quản, thanh quản. Nhánh cảm giác chi phối đường khí đạo, tim và hạch giao cảm, chi phối một số tạng ở bụng.

2. Cách khám. 

Khám hầu: hỏi xem người bệnh có bị sặc lỏng không?

- Quan sát ṿm họng bằng cách đè lưỡi người bệnh  và bảo kêu “a,a”. b́nh thường màn hầu nâng lên cân đối hai bên. Nếu liệt một bên, bên đó không nâng lên được: ta có dấu hiệu kéo màn. Nếu liệt hai bên ṿm hầu không cử động.

- Nhánh thanh hầu trên chi phối thanh hầu và vận động cơ giáp nhăn. Liệt thần kinh quặt ngược một bên sẽ gây giọng nói đôi và đôi khi khó thở gắng sức.  Liệt hai bên sẽ gây mất sức hoàn toàn, khó thở nặng gây tiếng rít.

3. Nguyên nhân:

Liệt quặt ngược có thể sau phẫu thuật ở cổ (nhất là sau mổ giáp trạng), ph́nh động mạch chủ, u trung thất).

XI. DÂY THẦN KINH GAI (Dây XI).

1. Giải phẫu và chức năng. 

Người ta phân làmhai loại: dây gai trong đi  từ nhân mơ hồ (noyau ambigu) và dây gai ngoài, đi từ  6 đốt sống cổ đầu tiên của tuỷ sống.

Dây gai hoàn toàn là dây vận động, đi dưới xương chũm và chi phối cơ ức đ̣n chũm, cơ thang.  Cơ thang c̣n nhận sự chi phối của đám rối cổ.

2. Cách khám.

- Khám liệt cơ thang: bảo người bệnh  nâng cao hai vai, quan sát xem phần trên cơ vai  có ǵ thay đổi hai bên không. Bên liệt cơ mềm hơn.

- Khám liệt cơ ức đ̣n chũm: khi liệt người bệnh sẽ quay đầu khó khăn. Nếu ta lấy tay chống lại động tác  quay đầu của người bệnh, nếu không liệt sẽ thấy nổi rơ thừng cơ ức đ̣n chũm, khi liệt sẽ không thấy rơ.

3. Nguyên nhân.

Do các bệnh ở hành tuỷ, phần trên của tuỷ. Liệt cả ba dây (IX, X,XI) gặp trong hội chứng  của lỗ rách sau.

XII. DÂY THẦN KINH HẠ NHIỆT (Dây XII).

1. Giải phẫu và chức năng. 

Dây XII  đi từ hai nhân (chính và phụ) nằm trong phần dưới của  thềm năo thất 4, gần đường giữa.  Đi giữa tháp trước và trám  hành qua ống lồi cầu (canal condylien), đi giữa động mạch cảnh và tĩnh mạch cảnh để đến lưỡi.

Là một dây hoàn toàn  vận động, chi phối vận động lưỡi và cơ dưới móng (sous hyoidien).

2. Cách khám. 

Bảo người bệnh thè lưỡi càng xa càng tốt: khi liệt dây XII, lưỡi sẽ đẩy  sang bên liệt. Cần  phải phân biệt với trường hợp  liệt dây VII gây mồm lệch, lúc người bệnh thè lưỡi cũng có cảm giác hơi lệch. Ngoài ra c̣n phải xem người bệnh có bị teo nửa lưỡi không.

Liệt dây XII  một bên c̣n gây khó nói, khó nuốt.

3. Nguyên nhân:

Tổn thương  dây XII  gặp trong u năo: viêm màng năo ở nền sọ, chảy máu hay ph́nh động mạch cột sống, găy xương nền sọ.

Mục lục

Chương 10: Các hội chứng toàn thân
Chương 07: Triệu chứng học về nội tiết
Chương 03: Triệu chứng học bộ máy hô hấp
Chương 06: Triệu chứng học hệ thống thận – Tiết niệu
Chương 09: Triệu chứng học hộ máy vận động (cơ, xương, khớp)
Chương 02: Triệu chứng học bộ máy tuần hoàn
Chương 05: Triệu chứng học về máu
Chương 08: Triệu chứng học thần kinh
Chương 01: Đại cương
Chương 04: Triệu chứng học bộ máy tiêu hoá

 

Bài vở tham gia YKHOANET

xin gởi bằng email đến bacsi@ykhoa.net

 


 

Website YKHOANET.COM khai trương ngày 24/12/2000

Website YKHOANET - Y KHOA VIỆT NAM
www.ykhoanet.com  và www.ykhoa.net  

Web Master: Dr PHAN XUAN TRUNG - phanxuantrung@ykhoa.net