www YKHOANET

NGHIÊN CỨU Y KHOA

B́nh luận y khoa

Bài giảng thống kê sinh học - (Biostatistics)

Lâm sàng thống kê

Nghiên cứu khoa học

Thống kê R

 

GÓC SINH VIÊN Y KHOA

Atlas ykhoa

Thông tin sinh viên

Triệu chứng học nội khoa

Thông số Cận Lâm Sàng

Tim mạchĐiều dưỡng

H́nh ảnh y khoa

 

TRƯỜNG  Y KHOA

ĐH Y Khoa Hà Nội

ĐH Y Dược TPHCM

ĐH Y Khoa Thái Nguyên

ĐH Y Khoa Huế

ĐH Y Khoa Thái B́nh

ĐH Y Tế Công Cộng


CHẨN ĐOÁN SỐT

Như chúng tôi đă tŕnh bày ở trên, chẩn đoán dương tính sốt thường dễ: chỉ cần  và phải cần có nhiệt kế. Khó khăn chủ yếu là chẩn đoán Nguyên nhân.

Các nguyên nhân có  thể sắp xếp theo các  tác nhân gây bệnh.

- sốt do nhiễm khuẩn:  vi khuẩn, virút, kư sinh vật.

- Sốt không do nhiễm khuẩn.

Dù tác nhân gây bệnh thuộc loại nào, người bệnh thường đến với chúng ta  trong hai trường hợp sau:

- Đă bị sốt mới vài ngày.

- Đă bị sốt  lâu: sốt kéo dài.

I. NGƯỜI BỆNH MỚI BỊ SỐT VÀI NGÀY.

Cần chú ư t́m các nguyên nhân nhiễm khuẩn, virut hoặc kư sinh vật, là những nguyên nhân thường hay gặp  nhất trên thực tế. Có những trường hợp  để chẩn đoán bằng lâm sàng,  v́ có triệu chứng chỉ điểm.

1. Sốt có triệu chứng chỉ điểm.

Các triệu chứng chỉ điễm này có thể là  các triệu chứng chủ quan  hoặc khách quan.

1.1. Nhiễm khuẩn  ở họng (viêm họng,  viêm hạch hạnh nhân). Thường kèm theo:

- Đau họng, nuốt khó và đau.

- Khám họng thấy đỏ hoặc hạch hạnh nhân sưng đỏ, to, có khi có mủ. Có khi có những giả mạc trắng (viêm họng bạch hầu). Hạch dưới hàm hơi to và đau.

1.2. Nhiễm  khuẫn ở bộ máy hô hấp dưới: viêm khí quản, viêm phế quản,  viêm phổi, apxe phổi, lao phổi, viêm màng phổi… thường kèm theo:

- Ho, đau ngực.

- Khạc đờm,  khạc  mủ hoặc  khạc mủ.

- Các triệu chứng  hoặc  hội chứng bệnh lư khi khám phổi.

1.3. Nhiễm khuẩn gan: apxe gan, viêm gan,  viêm mật quản, viêm gan do virut… thường kèm theo.

- Hoàng đản.

- Tức,  đau vùng gan hoặc gan sưng to, đau.

1.4. Nhiễm khuẩn ở hệ thống thận, tiết niệu: viêm bàng quang, viêm bể thận, nung mủ thận, viêm cầu thận cấp.. thường kèm theo:

- Đái buốt, đái rắt, nước tiểu đục.

- Hoặc phù và đái ít.

- Có thể  khám thấy  thận  to và gan (trong nung mủ thận).

1.5. Nhiễm khuẩn ở năo, màng năo. Viêm năo, ápxe năo, viêm màng năo… thường kèm theo:

- Nhức đầu, nôn mửa.

- Có thể co giật, hội chứng màng năo, liệt một chi hoặc nhiều chi. Có khi hôn mê xảy đến rất nhanh, nhưng phải có những triệu chứng thực thể về thần kinh mới chắc chắn.

1.6. Nhiễm khuẩn khớp cơ: viêm cơ, viêm khớp, bệnh thấp… thường thể hiện bằng:

- Đau, nhức, hạn chế cử động ở khớp hoặc cơ.

- Khám thấy hiện tượng viêm nhiễm (sưng đau,  nóng, đỏ)  ở khớp hoặc cơ.

1.7. Nhiễm khuẩn phát ban: sỏi, thuỷ đậu, đậu mùa. Thường kèm theo hiện tượng viêm long ở hệ thống hô hấp, và bao giờ cũng có  những mẩn đỏ, những mọng đỏ, mọng mủ to hay nhỏ và ngoài da.

Chúng tôi vừa nêu xong một số  bộ phận thông thường hay bị nhiễm khuẩn chẩn đoán thường  dễ, nếu người bệnh đến với ta  vào lúc đă có những triệu chứng chỉ điểm  nói trên. Nhưng trong một số trường hợp, người bệnh đến  sớm khi chưa xuất  hiện các triệu chứng  đó( ví dụ: sởi khi chưa phát ban, viêm gan do virut khi chưa  hoàng đản) th́ chẩn đoán lâm sàng rất khó, cũng như các trường hợp không có triệu chứng  chỉ điểm dưới đây.

2. Sốt không có triệu chứng chỉ điểm.

Ngoài các trường hợp nói trên, khi người bệnh đến vào lúc chưa xuất hiện các triệu chứng chỉ điểm, chúng ta cần phải xếp vào loại này một số bệnh thường không có  các triệu chứng nổi bật  của bộ phận nào.  Thông thường nhất ở nươc ta là:

2.1. Thương hàn (thời kỳ khởi phát):

- Sốt, thường xuất hiện dần dần, mỗi ngày một tăng, chỉ sau 6,7 ngày nhiệt độ mới lên 39 – 400C.

- Đặc biệt mạch không đi đôi với nhiệt độ: mạch chậm hơn so với sự tăng nhiệt độ.

- Kèm theo chảy máu cam, và rối loạn tiêu hoá:  biếng ăn, buồn nôn và nhất là táo bón và ỉa lỏng.

- Khám chỉ thấy nhiều tiếng ùng ục khi ấn, vùng hố chậu phải và lách hơi to.

- Trong thời kỳ này chỉ có cấy máu thấy trực khuẩn (Eberth mới xác  định được chẩn đoán).

2.2. Sốt rét cơn.

- Sốt xuất hiện đột ngột bằng một cơn rét run kéo dài có khi tới 1-2 giờ.

- Sau đó nhiệt độ bắt đầu tăng dần tới 39 – 400C,  có  khi  410C. Da người bệnh nóng ran.

- Sau nửa giờ, hoặc  vài giờ sốt nóng như vậy, bất chợt cất cơn: bệnh vă mồ hôi và nhiệt độ  hạ ngay, rồi trở lại tỉnh táo, chỉ c̣n hơi mệt. Sau một giấc ngủ, người bệnh trở lại b́nh thường và có thể làm việc như cũ, cho đến khi mọi cơn khác xuất hiện, bao giờ cũng vào một giờ nhất định.

Với bệnh cảnh đó, thầy thuốc càng thêm nghi ngờ, nếu người bệnh có thêm lách to và nhất là mới ở một vùng sốt rét lưu hành. Nhưng bao ǵơ cũng xác nhận được chẩn đoán khi phát hiện thấy kư sinh vật sốt rét ở máu.

2.3. Cúm: người bệnh cũng chỉ có những triệu chứng chung chung của những người bệnh nhiễm khuẩn khác: sốt, đau ḿnh mẩy, nhức đầu, viêm long ở hệ thống hô hấp (ho, đau họng, sổ mũi). Khám  thực thể  thường  không thấy ǵ rơ rệt.

Chẩn đoán phải dựa vào yếu tố dịch tễ ( địa phương đang có dịch) và nhất là sau khi đă loại trừ tất cả các nguyên nhân khác.

Ngoài những nguyên nhân sốt do nhiểm khuẩn nói trên, c̣n có sốt không như nhiễm khuẫn như:

- Say nắng, say sóng.

- Tiêm  vào cơ thể  protit ngoại lai (ví dụ sau tiêm chủng).

- Trong cơ thể có những quá tŕnh phá huỷ tổ chức sau như chảy máu, sau găy xương.

- Cơ thể có những quá tŕnh tăng sinh tổ chức như  ung thư, bệnh máu ác tính.

Do rối loạn nội tiết, như sốt do cơn cường tuyến giáp, sốt ở phụ nữ trước khi có kinh nguyệt.

II. SỐT ĐĂ LÂU NGỪƠI BỆNH MỚI ĐẾN.

Có thể là những nguyên nhân nói trên, nhưng:

- Kéo dài do người bệnh không điều trị kịp thời hoặc điều trị không đúng.

- Có thêm biến chứng làm duy tŕ, hoặc tái phát t́nh trạng sốt (ví dụ sởi có biến chứng, viêm phổi, viêm tai:  viêm bể thận cấp có biến chứng ứ mủ thận).

- Ngoài những nguyên nhân ấy, có nhiều trường hợp khác biệt bao giờ cũng gây sốt kéo dài. Thầy thuốc thường phải phối hợp nhận định  biểu đồ nhiệt độ với khám thực thể, để có một hướng chẩn đoán lâm sàng v́ thường các biểu đồ nhiệt này có thể chỉ  điểm một số bệnh.

1. Sốt liên tục có nhiệt độ cao nguyên.

1.1. Thương hàn ( thời kỳ toàn phát ): t́nh trạng toàn thân không c̣n như ở thời kỳ khởi phát  nữa:

- Nhiệt độ giữ nguyên 39 – 400C, sáng cũng như chiều: da nóng ran, các dấu hiệu kiệt nước thường rơ.

- T́nh trạng li b́,  mê sảng, hoảng hốt.

- Rối loạn tiêu hoá, rất quan trọng: lưỡi khô trắng, người bệnh  không thiết ăn, phân lỏng, khắm, bụng chướng hơi và nắn đau, nhất là ở hố chậu phải tiếng ùng ục ở đấy vẫn c̣n hoặc tăng thêm.

- Lách to rơ hơn và có thể thấy những nốt ban đỏ bằng lá bèo tấm mọc ở ngực bụng, đặc hiệu cho thương hàn.

Xác định chẩn đoán bằng cấy máu thấy vi khuẩn Eberth và sang giai đoạn  này đă  có thể làm được huyết thanh  chẩn đoán Widal.

1.2. Bệnh do Leptospira. Thường biểu hiện bằng bốn hội chứng:

- Nhiễm khuẩn: sốt khởi phát bất chợt và kịch liệt  với rét run, rồi nhiệt độ lên đến 39 – 400C  và kéo dài cùng với dấu hiệu  kiệt nước. Trong máu, bạch cầu tăng cùng với đa nhân trung b́nh.

- Viêm gan:  da và niêm mạc vàng đỏ, gan hơi to và đau.

- Viêm thận: đái ít, nước tiểu có protein, nhiều hồng cầu, bạch cầu và trụ niệu, urê máu tăng.

- Tâm thần kinh:  mê hoảng hốt, thường có thêm hội chứng  màng năo ( rơ rệt hoặc kín đáo): chọc ḍ sẽ thấy nước năo tuỷ trong,  nhưng có nhiều bạch cầu Lymphô.

Ngoài ra có đau cơ, nhất là cơ bắp đùi, cơ bụng chân.

Xác định chẩn đoán bằng cấy máu và huyết thanh chẩn đoán Martin petit.

1.3. Lao: thông thường nhất là lao phổi:

- Sốt có thể dai dẳng, có khi hàng tháng và phần nhiều nhiệt độ chỉ hơi cao (37,5  - 380C), thường sốt nhiều hơn về chiều.

- Đồng thời, người bệnh gầy, sút cân nhanh.

Xác định chẩn đoán bằng phát hiện các tổn thương ở phổi (lâm sàng và  Xquang) và nhất là thấy BK ở đờm  hoặc dịch vị.

1.3.1. Viêm màng trong tim bán cấp loét sùi (bệnh Osler). Chỉ nghĩ đến bệnh này, khi người bệnh có mang sẵn một bệnh tim, thông thường là bệnh van tim, nhất là  hở van động mạch chủ.

- Sốt dai dẳng, có khi  đă vài ba tháng, thường không cao lắm (37,5 – 380C) có khi lên xuống thất thường (phải lấy nhiệt độ thường xuyên, cách ba giờ một lần mới chính xác). Kèm theo:

- Lách to, nhô ra khỏi bờ sườn 2,3cm.

- Đái ra máu: phần nhiều là đái ra máu vi thể.

- Ngón tay dùi trống.

2. Sốt có nhiệt độ dao động.

Sốt  dai dẳng nhưng biểu đồ nhiệt độ  rất đặc hiệu: trên một nền nhiệt độ b́nh thường, có lúc nhiệt độ vọt lên 39 – 400C, sau vài ba giờ lại trở lại b́nh thường. Sự vọt lên của nhiệt độ rất thất thường, bất cứ lúc nào, có khi  vài ba lần một ngày, có khi vài ngày mới có một lần, không theo một chu kỳ nhất định. Nên  nghĩ đến:

2.1. Nhiễm khuẩn máu: do tụ cầu, liên cầu, năo cầu, hoặc các vi khuẩn khác. Chẩn đoán lâm sàng có thể  dựa vào bản đồ  nhiệt độ dao động, kết hợp với sự phát hiện  một xuất phát điểm hoặc một định xứ của nhiễm khuẩn. Ví dụ:

- Đối với tụ cầu: xuất phát điểm thông thường là những mụn nhọt ngoài da, hậu bối, đinh rân. Các định xứ thường là ở thận (nhọt thận, hoặc viêm mủ quanh thận), phổi, xương, khớp, tuyến tiền liệt.

- Đối với năo cầu khuẩn:  xuất phát và định xứ  thông thường là màng  năo ( viêm màng năo mủ).

- Đối với liên cầu khuẩn:  xuất phát điểm  có thể ở bất cứ một tổ chức viêm nhiểm nào  trong cơ thể và định xứ  cũng có thể ở tất cả các  phủ tạng.

Xác  định bằng cấy máu: có thể lấy máu ở những chổ chăy máu dưới da hoặc dưới những nốt phỏng  chảy máu xét nghịệm trực tiếp  thấy vi khuẩn gây bệnh.

2.2. Các ổ nung mủ sâu: thông thường  nhất là:

- Các apxe dưới cơ hoành, nhất là apxe gan.

- Nung mủ thận.

Cần khám lâm sàng  kỹ để phát hiện  gan to hoặc thận to, hay một triệu chứng chỉ điểm tổn thương ở hai nơi đó ( vàng da, đái ra mủ). Nhưng có khi các biểu hiện nói trên rất kín đáo, bệnh chỉ được phát hiện nhờ một số hiệu pháp thăm ḍ cận lâm sàng các phủ tạng đó.

3. Sốt có chu kỳ.

3.1. Sốt rét cơn: nếu không được điều trị, có thể kéo dài và  những cơn sốt rét đến theo một chu kỳ  rất đều, nhịp điệu tùy theo loại kư sinh vật sốt rét.

3.2. Sốt hồi quy: sốt từng đợt 6 -7 ngày, mặt đỏ bừng mắt đỏ ngầu, kèm theo t́nh trạng mệt nhọc bơ phờ, gan, lách sưng to, đau.

Sau một chu kỳ sốt như vậy độ 6-7 ngày, đến một chu kỳ không sốt, để rồi lại có một cơn sốt khác kế tục.

Xác định chẩn đoán bằng phát hiện xóăn khuẩn  hồi quy trong máu hoặc nước tiểu. 

KẾT LUẬN

Như trên chúng ta đă thấy, sốt là một hiện tượng bệnh lư rất phổ biến v́ là một phản ứng của cơ thể đối với các tác nhân gây bệnh.

Cho nên cần nhớ sốt chỉ là một triệu chứng của rất nhiều bệnh khác nhau. V́ vậy chẩn đoán sốt cần phải có một ư niệm tổng hợp các triệu chứng phối hợp với các xét nghiệm cần thiết để t́m nguyên nhân và xử trí. Tránh cho thuốc kháng sinh nhất loạt một cách mơ hồ, nếu chúng ta chưa t́m nguyên ra nhân của sốt. V́ như thế không những lăng phí kháng sinh, mà c̣n có thể làm che lấp các triệu chứng.

Mục lục

Chương 10: Các hội chứng toàn thân
Chương 07: Triệu chứng học về nội tiết
Chương 03: Triệu chứng học bộ máy hô hấp
Chương 06: Triệu chứng học hệ thống thận – Tiết niệu
Chương 09: Triệu chứng học hộ máy vận động (cơ, xương, khớp)
Chương 02: Triệu chứng học bộ máy tuần hoàn
Chương 05: Triệu chứng học về máu
Chương 08: Triệu chứng học thần kinh
Chương 01: Đại cương
Chương 04: Triệu chứng học bộ máy tiêu hoá

 

Bài vở tham gia YKHOANET

xin gởi bằng email đến bacsi@ykhoa.net

 


 

Website YKHOANET.COM khai trương ngày 24/12/2000

Website YKHOANET - Y KHOA VIỆT NAM
www.ykhoanet.com  và www.ykhoa.net  

Web Master: Dr PHAN XUAN TRUNG - phanxuantrung@ykhoa.net