DƯỢC LỰC

Thuốc ức chế men chuyển angiotensine.

Cơ chế tác động dược lý :

Perindopril là thuốc ức chế men chuyển angiotensine I thành angiotensine II, chất gây co mạch đồng thời kích thích sự bài tiết aldostérone ở vỏ thượng thận.

Kết quả là :

- giảm bài tiết aldostérone,

- tăng hoạt động của rénine trong huyết tương, aldostérone không còn đóng vai trò kiểm tra ngược âm tính,

- giảm tổng kháng ngoại biên với tác động ưu tiên trên cơ và trên thận, do đó không gây giữ muối nước hoặc nhịp tim nhanh phản xạ trong điều trị lâu dài.

Tác động hạ huyết áp của perindopril cũng được thể hiện ở những bệnh nhân có nồng độ rénine thấp hoặc bình thường.

Perindopril tác động qua trung gian của một chất chuyển hóa có hoạt tính là perindoprilate, các chất chuyển hóa khác không có hoạt tính.

Các đặc trưng của tác động hạ huyết áp :

Perindopril có hiệu lực ở mọi giai đoạn của cao huyết áp : nhẹ, vừa và nặng ; Perindopril được ghi nhận làm giảm huyết áp tâm thu và tâm trương, ở tư thế nằm và tư thế đứng.

Tác động hạ huyết áp tối đa từ 4 đến 6 giờ sau khi dùng liều duy nhất và duy trì ít nhất trong 24 giờ.

Khả năng ức chế men chuyển còn rất cao ở thời điểm giờ thứ 24 : nằm trong khoảng 80%. Ở những bệnh nhân có đáp ứng, huyết áp được trở lại bình thường sau 1 tháng điều trị, và duy trì ở mức ổn định không tái lại.

Khi ngưng thuốc không xảy ra hiện tượng huyết áp tăng vọt trở lại.

Perindopril có đặc tính giãn mạch, khôi phục lại tính đàn hồi của động mạch lớn và làm giảm phì đại thất trái.

Trong trường hợp cần thiết, có thể phối hợp với thuốc lợi tiểu nhóm thiazide sẽ có tác dụng hiệp đồng. Ngoài ra, phối hợp thuốc ức chế men chuyển và thuốc lợi tiểu nhóm thiazide sẽ giảm nguy cơ hạ kali huyết so với khi chỉ dùng một mình thuốc lợi tiểu.

Cơ chế tác động trên huyết động ở bệnh nhân suy tim :

Perindopril làm giảm hoạt động của tim :

- do tác động làm giãn tĩnh mạch, do điều chỉnh sự chuyển hóa của prostaglandine : giảm tiền gánh ;

- do giảm tổng kháng ngoại biên : giảm hậu gánh.

Các nghiên cứu được thực hiện ở bệnh nhân suy tim cho thấy rằng :

- giảm áp lực đổ đầy thất trái và phải,

- giảm tổng kháng ngoại biên,

- tăng lưu lượng tim và cải thiện chỉ số tim,

- tăng lưu lượng máu đến cơ.

Các nghiệm pháp gắng sức cũng được cải thiện.

DƯỢC ĐỘNG HỌC

Dùng đường uống, perindopril được hấp thu nhanh chóng. Tỷ lệ hấp thu chiếm 65 đến 70% liều dùng.

Perindopril được thủy phân thành perindoprilate, là một chất ức chế chuyên biệt men chuyển angiotensine. Thức ăn có thể làm thay đổi lượng perindoprilate hình thành. Đỉnh hấp thu của perindoprilate trong huyết tương đạt được sau 3 đến 4 giờ. Gắn kết với protéine huyết tương dưới 30% nhưng lệ thuộc vào nồng độ.

Sau khi dùng perindopril với liều duy nhất hàng ngày trong nhiều ngày, tình trạng cân bằng được ổn định lại trung bình sau khoảng 4 ngày. Thời gian bán hủy của perindoprilate trong khoảng 24 giờ. Các nồng độ của perindoprilate trong huyết tương cao một cách đáng kể ở bệnh nhân có thanh thải créatinine dưới 60 ml/phút, do suy thận hoặc do cao tuổi. Sự đào thải thuốc cũng chậm ở bệnh nhân suy thận.

Sự thanh thải perindopril do thẩm phân là 70 ml/phút.

Ở bệnh nhân xơ gan, động học của perindopril có thay đổi : thanh thải qua gan của phân tử mẹ giảm còn phân nửa. Tuy nhiên, lượng perindoprilate hình thành không giảm và không cần thiết phải chỉnh liều.

Thuốc ức chế men chuyển qua được nhau thai.

CHỈ ĐỊNH

- Cao huyết áp.

- Suy tim sung huyết.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Quá mẫn cảm với perindopril.

- Tiền sử bị phù mạch (phù Quincke) có liên quan đến việc dùng thuốc ức chế men chuyển.

- Phụ nữ có thai hoặc cho con bú : xem Lúc có thai và Lúc nuôi con bú.

Chống chỉ định tương đối :

- Hẹp động mạch thận hai bên hoặc hẹp động mạch thận trong trường hợp chỉ còn duy nhất một quả thận làm việc.

- Tăng kali huyết.

- Phối hợp với thuốc lợi tiểu tăng kali huyết, muối kali và lithium : xem Tương tác thuốc.

CHÚ Ý ĐỀ PHÒNG

Cơ địa bị suy giảm miễn dịch : nguy cơ bị giảm bạch cầu trung tính/mất bạch cầu hạt.

Các thuốc ức chế men chuyển đôi khi ngoại lệ có thể gây mất bạch cầu hạt và/hoặc gây suy tủy khi chúng được sử dụng :

- ở liều cao,

- ở bệnh nhân suy thận phối hợp với các bệnh hệ thống (bệnh collagène như lupus ban đỏ rải rác hoặc bệnh xơ cứng bì), được điều trị bằng thuốc làm giảm miễn dịch và/hoặc những thuốc có khả năng gây giảm bạch cầu. Trường hợp phối hợp nhiều loại thuốc, cần theo dõi sát mức độ dung nạp ở máu và ở thận.

Việc chấp hành tốt các chế độ liều lượng khuyến cáo có thể ngăn ngừa tốt nhất việc xảy ra các tai biến trên. Tuy nhiên, nếu sử dụng thuốc ức chế men chuyển trên nhóm bệnh nhân này, cần cân nhắc kỹ giữa hiệu quả điều trị và các nguy cơ.

Phù mạch (phù Quincke) :

Phù mạch ở mặt, đầu chi, môi, lưỡi, thanh môn và/hoặc thanh quản đôi khi cũng được ghi nhận trong một số hiếm trường hợp điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển, kể cả perindopril. Trong những trường hợp này, phải ngưng ngay perindopril và theo dõi bệnh nhân cho đến khi hết hẳn phù. Nếu chỉ bị phù ở mặt và lưỡi, có thể tự khỏi không cần phải điều trị, có thể dùng các thuốc kháng histamine để làm dịu các triệu chứng.

Nếu phù mạch phối hợp với phù thanh quản có thể gây tử vong. Nếu phù sang đến lưỡi, thanh môn hoặc thanh quản, có thể gây nghẹt thở, cần phải được xử lý ngay lập tức bằng cách tiêm dưới da dung dịch adrénaline 1^o/oo (0,3 ml đến 0,5 ml) và áp dụng các biện pháp cấp cứu thích hợp.

Không được tiếp tục kê toa thuốc ức chế men chuyển ở những bệnh nhân này (xem Chống chỉ định).

Bệnh nhân đã có tiền sử bị phù Quincke không liên quan đến việc dùng thuốc ức chế men chuyển cũng có nguy cơ cao khi dùng loại thuốc này.

Lọc máu :

Các phản ứng giống phản vệ (phù lưỡi và môi với khó thở và giảm huyết áp) cũng được ghi nhận khi làm thẩm phân dùng màng có tính thấm cao (polyacrylonitrile) ở những bệnh được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển. Nên tránh phối hợp này.

THẬN TRỌNG LÚC DÙNG

- Ho khan được ghi nhận khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển, có đặc tính dai dẳng và khỏi khi ngưng thuốc. Nguyên nhân do thuốc có thể được nghĩ đến, tuy nhiên nếu việc điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển là cần thiết, có thể duy trì điều trị.

- Trẻ em : hiệu lực và mức độ dung nạp của perindopril ở trẻ em chưa được thiết lập.

- Trường hợp suy tim, mất muối-nước, v.v. : nguy cơ bị hạ huyết áp và/hoặc suy thận.

Có sự kích thích hệ thống rénine-angiotensine-aldostérone đã được ghi nhận, đặc biệt ở bệnh nhân bị mất muối-nước quan trọng (ăn kiêng theo chế độ không có muối hoặc điều trị kéo dài bằng thuốc lợi tiểu), ở bệnh nhân có huyết áp động mạch ban đầu thấp, trường hợp bị hẹp động mạch thận, suy tim sung huyết hoặc xơ gan cổ trướng phù báng.

Thuốc ức chế men chuyển có thể phong bế hệ thống này, nhất là trong lần sử dụng đầu tiên và trong hai tuần lễ đầu điều trị, có thể gây ra tụt huyết áp đột ngột và/hoặc, mặc dù rất hiếm và thời hạn thay đổi, tăng créatinine huyết tương gây suy thận chức năng đôi khi cấp tính.

Trong những trường hợp nêu trên, cần bắt đầu điều trị với liều thấp và tăng từ từ (xem Liều lượng và Cách dùng).

- Người già : cần đánh giá chức năng thận và kali huyết trước khi bắt đầu điều trị (xem Liều lượng và Cách dùng). Liều ban đầu được điều chỉnh lại sau đó tùy theo đáp ứng về huyết áp, nhất là trong trường hợp mất muối-nước, nhằm tránh tụt huyết áp có thể xảy ra đột ngột.

- Trường hợp suy thận (thanh thải créatinine dưới 60 ml/phút) : giảm liều. Ở những bệnh nhân này và ở những bệnh nhân bị bệnh cầu thận, nên theo dõi định kỳ kali và créatinine (xem Liều lượng và Cách dùng).

- Bệnh nhân bị xơ vữa động mạch : do nguy cơ bị hạ huyết áp có thể xảy ra trên tất cả bệnh nhân, cần phải đặc biệt thận trọng ở những bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc suy tuần hoàn não, bằng cách bắt đầu điều trị ở liều thấp.

- Bệnh nhân bị cao huyết áp do thận : nguyên tắc điều trị cao huyết áp do thận là vấn đề tái tưới máu thận (tái tạo mạch máu thận). Tuy nhiên, các thuốc ức chế men chuyển có thể có ích ở những bệnh nhân này trong thời gian chờ đợi phẫu thuật điều chỉnh hoặc trường hợp không thể phẫu thuật được. Khi điều trị phải dùng liều ban đầu thấp và theo dõi chức năng thận cũng như kali huyết, một vài bệnh nhân có thể bị tăng suy thận chức năng, tuy nhiên sẽ hồi phục lại khi ngưng điều trị.

- Bệnh nhân suy tim nặng (giai đoạn IV) hoặc đái tháo đường lệ thuộc insuline (có khuynh hướng tăng kali huyết) : khi điều trị phải được theo dõi y khoa chặt chẽ và liều ban đầu phải thấp.

- Bệnh nhân cao huyết áp với suy mạch vành : không ngưng thuốc chẹn bêta ; phối hợp thuốc ức chế men chuyển với thuốc chẹn bêta.

- Ghép thận hoặc thẩm phân máu :

Thiếu máu với giảm hàm lượng hémoglobine đã được ghi nhận, và giảm nhiều nếu dùng liều ban đầu cao. Tác dụng này dường như không phụ thuộc vào liều lượng nhưng có liên quan đến cơ chế tác động của các thuốc ức chế men chuyển.

Việc giảm này ở mức độ trung bình, xảy ra trong thời hạn khoảng 1 đến 6 tháng, sau đó ở mức ổn định. Sẽ khỏi sau khi ngưng điều trị. Việc điều trị có thể được áp dụng nhưng cần phải kiểm tra máu thường xuyên.

- Can thiệp phẫu thuật : trường hợp có dùng thuốc gây vô cảm, và thường xảy ra hơn khi sử dụng các loại thuốc gây vô cảm có thể gây hạ huyết áp, thuốc ức chế men chuyển là nguồn gốc của việc hạ huyết áp. Nên ngưng điều trị nếu có thể, và nên ngưng hai ngày trước khi can thiệp đối với những thuốc ức chế men chuyển có tác động kéo dài như perindopril.

LÚC CÓ THAI

Các nghiên cứu trên thú vật cho thấy không có tác dụng gây quái thai, nhưng có độc tính trên phôi thai của nhiều loài.

Ở phụ nữ có thai được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển :

- chưa có nghiên cứu dịch tễ học rộng rãi ;

- một vài quan sát riêng rẽ ở phụ nữ có thai trong ba tháng đầu cho thấy rằng nói chung có thể bảo đảm về phương diện không gây quái thai ngoại trừ một vài trường hợp dị dạng vòm sọ có liên quan đến việc dùng lâu dài thuốc ức chế men chuyển trong thời gian mang thai.

- dùng thuốc trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối, và nhất là nếu tiếp tục cho đến khi sinh, dễ có nguy cơ gây tổn thương thận có thể gây giảm chức năng thận của bào thai với đôi khi bị thiểu ối, suy thận ở trẻ sơ sinh, với hạ huyết áp và tăng kali huyết, thậm chí vô niệu (có hồi phục hoặc không).

Từ đó rút ra rằng :

Nguy cơ gây dị dạng, nếu có, rất thấp. Không cần thiết phải phá thai khi tình cờ phát hiện có thai trong khi đang điều trị. Tuy nhiên cần siêu âm để kiểm tra vòm sọ.

Ngược lại, nếu phát hiện có thai khi đang điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển, cần ngưng ngay thuốc này và trong suốt thai kỳ.

LÚC NUÔI CON BÚ

Do thiếu số liệu, chống chỉ định perindopril cho phụ nữ nuôi con bằng sữa mẹ.

TƯƠNG TÁC THUỐC

Khuyên không nên phối hợp :

- Thuốc lợi tiểu tăng kali huyết (spironolactone, triamtérène, một mình hoặc phối hợp...), kali (dạng muối) : tăng kali huyết (có thể gây tử vong), nhất là ở bệnh nhân suy thận (phối hợp tác động làm tăng kali huyết). Không phối hợp thuốc lợi tiểu tăng kali huyết với thuốc ức chế men chuyển, trừ trường hợp bệnh nhân bị hạ kali huyết.

- Lithium : tăng lithium huyết có thể đến ngưỡng gây độc (do giảm bài tiết lithium ở thận). Nếu bắt buộc phải dùng thuốc ức chế men chuyển, cần theo dõi sát lithium huyết và điều chỉnh liều.

Cần thận trọng khi phối hợp :

- Thuốc trị đái tháo đường (insuline, sulfamide hạ đường huyết) ; mô tả cho captopril, énalapril :

Tăng tác dụng hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường được điều trị bằng insuline hoặc sulfamide hạ đường huyết. Hiếm khi xảy ra các biểu hiện khó chịu do hạ đường huyết (cải thiện sự dung nạp glucose do đó giảm nhu cầu insuline).

Tăng cường tự theo dõi đường huyết.

- Baclofène : tăng tác dụng hạ huyết áp.

Theo dõi huyết áp động mạch và điều chỉnh liều thuốc hạ huyết áp nếu thấy cần.

- Thuốc lợi tiểu : nguy cơ hạ huyết áp đột ngột và/hoặc suy thận cấp tính khi dùng thuốc ức chế men chuyển trường hợp bệnh nhân trước đó đã bị mất muối-nước.

Trong cao huyết áp động mạch, nếu việc điều trị bằng thuốc lợi tiểu trước đó gây mất muối-nước (đặc biệt ở bệnh nhân đã hoặc đang được điều trị bằng thuốc lợi tiểu, hoặc theo chế độ ăn kiêng không có muối, hoặc ở bệnh nhân chạy thận), cần phải :

- hoặc ngưng thuốc lợi tiểu trước khi bắt đầu dùng thuốc ức chế men chuyển, và sau đó có thể dùng trở lại thuốc lợi tiểu hạ kali huyết nếu cần thiết,

- hoặc dùng liều ban đầu thấp thuốc ức chế men chuyển và tăng liều từ từ.

Ở bệnh nhân suy tim sung huyết được điều trị bằng thuốc lợi tiểu, bắt đầu bằng liều rất thấp thuốc ức chế men chuyển, có thể sau khi đã giảm liều thuốc lợi tiểu hạ kali huyết dùng phối hợp.

Trong mọi trường hợp, cần theo dõi chức năng thận (créatinine huyết) trong các tuần lễ đầu điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển.

Một số phối hợp cũng cần nên lưu ý :

- Thuốc kháng viêm không stéroide (do suy luận từ indométacine) : giảm tác dụng hạ huyết áp (do thuốc kháng viêm không stéroide gây ức chế các prostaglandine có tác dụng giãn mạch và phénylbutazone gây giữ muối-nước).

- Thuốc chống trầm cảm nhóm imipramine (ba vòng), thuốc an thần kinh : tăng tác dụng hạ huyết áp và nguy cơ hạ huyết áp thế đứng (hiệp đồng tác dụng).

- Corticoide, tétracosactide : giảm tác dụng hạ huyết áp (do corticoide gây giữ muối-nước).

TÁC DỤNG NGOẠI Ý

Về phương diện lâm sàng :

- Nhức đầu, suy nhược, cảm giác chóng mặt, rối loạn tính khí và/hoặc rối loạn giấc ngủ, vọp bẻ.

- Hạ huyết áp theo tư thế hoặc không (xem Chú ý đề phòng và Thận trọng lúc dùng).

- Phát ban ngoài da.

- Đau bao tử, chán ăn, buồn nôn, đau bụng, thay đổi vị giác.

- Ho khan được ghi nhận khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển. Ho có tính chất dai dẳng và sẽ khỏi khi ngưng điều trị. Nguyên nhân do thuốc phải được xét đến khi có những triệu chứng trên.

- Ngoại lệ : phù mạch (phù Quincke) : xem Chú ý đề phòng và Thận trọng lúc dùng.

Về phương diện sinh học :

- Tăng vừa phải urê và créatinine huyết tương, hồi phục khi ngưng điều trị. Việc tăng này thường gặp hơn ở bệnh nhân bị hẹp động mạch thận, cao huyết áp được điều trị bằng thuốc lợi tiểu, bệnh nhân suy thận. Trường hợp bị bệnh cầu thận, dùng thuốc ức chế men chuyển có thể gây protéine niệu.

- Tăng kali huyết, thường là thoáng qua.

- Thiếu máu (xem Chú ý đề phòng và Thận trọng lúc dùng) được ghi nhận khi dùng thuốc ức chế men chuyển trên những cơ địa đặc biệt (như ghép thận, lọc máu).

LIỀU LƯỢNG và CÁCH DÙNG

Perindopril dạng viên nên uống trước bữa ăn.

Perindopril được uống một lần duy nhất trong ngày, vào buổi sáng.

Cao huyết áp vô căn :

- Nếu bệnh nhân trước đó không bị mất muối-nước hoặc suy thận (hoặc trong các chỉ định thông thường) : liều hữu hiệu là 4 mg/ngày uống một lần vào buổi sáng. Tùy theo đáp ứng của bệnh nhân, có thể điều chỉnh liều, tuy nhiên phải tăng từ từ từng nấc liều trong vòng 3 đến 4 tuần lễ, cho đến tối đa 8 mg/24 giờ, uống một lần vào buổi sáng.

Nếu cần thiết, có thể phối hợp với thuốc lợi tiểu không làm tăng kali huyết nhằm tăng tác động hạ huyết áp.

- Trong cao huyết áp đã được điều trị trước đó bằng thuốc lợi tiểu :

- hoặc ngưng thuốc lợi tiểu trước 3 ngày, sau đó có thể dùng trở lại nếu thấy cần thiết,

- hoặc dùng liều ban đầu là 2 mg và điều chỉnh liều tùy theo đáp ứng về huyết áp thu được.

Nên định lượng créatinine huyết tương và kali huyết trước khi điều trị và trong 15 ngày đầu điều trị.

- Ở người già (xem Chú ý đề phòng và Thận trọng lúc dùng) : dùng liều khởi đầu thấp (2 mg/ngày, vào buổi sáng), và tăng lên nếu cần, cho đến 4 mg sau khoảng 1 tháng điều trị.

Có thể điều chỉnh liều theo chức năng thận của bệnh nhân trong trường hợp mà liều được đề nghị trên không phù hợp được với tuổi tác (xem phía dưới).

Mức độ thanh thải créatinine, được tính dựa trên créatinine huyết, thay đổi theo tuổi, trọng lượng và giới tính, theo biểu thức Cockcroft*, chẳng hạn, phản ánh một cách chính xác tình trạng của chức năng thận ở người già :

* Thanh thải créatinine = (140 - tuổi) x trọng lượng / 0,814 x créatinine huyết

(với tuổi được tính theo năm, trọng lượng tính theo kg, créatinine huyết tính theo mmol/l).

Công thức này áp dụng cho nam giới và đối với phụ nữ thì phải lấy kết quả nhân cho 0,85.

- Trong cao huyết áp do thận : nên bắt đầu ở liều 2 mg/ngày, sau đó đánh giá lại tùy theo đáp ứng của bệnh nhân đối với trị liệu.

Cần kiểm tra créatinine huyết và kali huyết nhằm phát hiện trường hợp suy thận chức năng có thể xảy ra (xem Chú ý đề phòng và Thận trọng lúc dùng).

- Trường hợp suy thận : liều perindopril được điều chỉnh theo mức độ suy thận :

- nếu thanh thải créatinine >= 60 ml/phút, không cần phải chỉnh liều,

- nếu thanh thải créatinine < 60 ml/phút : từ 30 đến 60 ml/phút : 2 mg/ngày ; từ 15 đến 30 ml/phút : 2 mg, uống 1 ngày nghỉ 1 ngày.

Ở những bệnh nhân này, cần theo dõi định kỳ kali và créatinine, chẳng hạn mỗi 2 tháng trong thời gian ổn định trị liệu.

Có thể phối hợp với thuốc lợi tiểu vùng quai.

- Ở bệnh nhân cao huyết áp có chạy thận (thanh thải créatinine < 15 ml/phút) : perindopril có thẩm tách được (xem Chú ý đề phòng và Thận trọng lúc dùng). Mức độ thẩm tách là 70 ml/phút.

Dùng liều 2 mg ở ngày chạy thận.

Suy tim sung huyết :

Liều khởi đầu thật thấp, đặc biệt trong trường hợp :

- huyết áp động mạch lúc đầu trung bình hoặc thấp,

- suy thận,

- hạ natri huyết, nguyên nhân do thuốc (thuốc lợi tiểu) hoặc không.

Thuốc ức chế men chuyển có thể được dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu và có thể phối hợp với digitalis.

Nên khởi đầu điều trị bằng liều 2 mg uống một lần vào buổi sáng, theo dõi huyết áp và có thể tăng liều đến liều hữu hiệu thông thường trong khoảng 2 đến 4 mg/ngày, uống một lần vào buổi sáng.

Lưu ý không để huyết áp tâm thu ở tư thế đứng giảm dưới 90 mm Hg.

Hạ huyết áp có triệu chứng có thể xảy ra ở bệnh nhân suy tim có nguy cơ (như suy tim nặng, bệnh nhân được điều trị bằng thuốc lợi tiểu liều cao). Liều ban đầu phải giảm phân nửa (ứng với 1 mg/ngày).

Cần kiểm tra créatinine huyết và kali huyết mỗi khi có tăng liều, sau đó mỗi 3 đến 6 tháng tùy theo mức độ suy tim, nhằm kiểm tra sự dung nạp của điều trị.

QUÁ LIỀU

Thường xảy ra nhất khi bị quá liều là tụt huyết áp.

Khi huyết áp tụt nhiều, cần đặt bệnh nhân ở tư thế nằm, đầu ở thấp, và truyền tĩnh mạch dung dịch đẳng trương NaCl hay bằng bất cứ phương tiện nào khác để làm tăng thể tích máu lưu chuyển.

Perindoprilate, dạng có hoạt tính của perindopril, có thể thẩm tách được.