VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ÐOÁN VÀ ÐIỀU TRỊ  BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP

Bs Nguyễn Tuấn Cường
Trung Tâm Y khoa MEDIC Thành phố Hồ Chí Minh

Bướu cổ là bệnh lý tuyến giáp thường gặp và thực tế cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cochiều hướng tăng lên.  Hiện nay nhiều nơi trên thế giới và Việt Nam là vùng dịch tể lưu hành của bướu cổ (>10% dân số).  Vì vậy có nhu cầu thật sự về một phương tiện khảo sát tuyến giáp chính xác, tiện lợi, không can thiệp và có thể khám nhiều lần.

Các đầu dò tần số cao đã trở thành phương tiện không thể thiếu trong việc đánh giá ban đầu tuyến giáp.

Về độ phân giải, đầu dò 10MHz cho độ phân giải tối ưu (0,7mm), tuy nhiên chỉ khảo sát được ở độ sâu 3,5-4cm, vì vậy hạn chế ở những bệnh nhân có bướu cổ to hoặc cơ cổ dày và nhiều mỡ vùng cổ.  Ðể khảo sát tuyến giáp, người ta dùng các đầu dò có tần số 7,5-10MHz có thể thấy những thay đổi tế nhị về cấu trúc ở kích thước 2-3mm.

 Siêu âm, phương tiện mới khảo sát tuyến giáp, gặp các thử thách sau:

- Phát hiện thương tổn ở giai đoạn sớm.

- Biết được bản chất bệnh học của thương tổn.

- Ðánh giá được chức năng của tuyến giáp.

- Phân biệt bệnh lý ác tính và lành tính.

Ba vấn đề sau, siêu âm đang chứng tỏ khả năng của mình qua những công trình nghiên cứu về siêu âm, về bệnh học của tuyến giáp, và nhất là về siêu âm màu khảo sát mạch máu của tuyến giáp.  Ðặc biệt trong bệnh lý lan tỏa, siêu âm (màu và đen trắng) đang ngày càng được các bác sĩ lâm sàng chấp nhận góp phần đánh giá chức năng của tuyến giáp như bước khởi đầu trong việc chẩn đoán bệnh lývà theo dõi điều trị. 

I.  KHẢ NĂNG CỦA SIÊU ÂM TRONG BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP

1/ Bệnh lý tuyến giáp lan tỏa:

+ Nổi bật khả năng đánh giá chức năng tuyến giáp.  Không những khảo sát lưu lượng mạch máu tương ứng với tình trạng chức năng tuyến giáp mà các thay đổi sự sinh echo, kích thước tuyến giáp cũng phản ánh được phần nào chức năng tuyến giáp ( BS Phan Thanh Hải).

 TG lớn+echo kém lan tỏa+nhiều mạch máu: cường giáp.

 TG teo+echo kém lan tỏa+ít mạch máu: suy giáp ( hình 2 ).

 TG lớn+echo bình thường: bướu giáp đơn thuần.

Ðặc biệt trong bệnh Basedow, người ta thấy trong giai đoạn chưa điều trị, không những có tăng sinh nhiều mạch máu mà còn tăng tốc độ tối đa động mạch giáp dưới.  Sau quá trình điều trị trở về bình giáp, hai chỉ số Doppler này đều giảm rõ rệt bên cạnh độ echo tuyến giáp dày lên (hình 1A,B).

Hình 1A: Echo kém cả hai thùy, tuyền giáp lớn.

+ Adenomatous goiter (multinodular goiter): siêu âm cho chẩn đoán bệnh lý này với độ chính xác cao.  Tuyến giáp lớn, cấu trúc không đồng nhất, có nhiều nhân rải rác khắp tuyến, giới hạn không rõ với mô giáp lành.  Thường thấy có vôi hóa, các nhân có thể hoại tử hoặc xuất huyết.  Thực chất các nhân này không phải nhân tân sinh, mà là kết quả của quá trình tăng sản của các tiểu thùy giáp và sự dính kết các nang chứa đầy keo với nhau hình thành những nhân trên (còn gọi là adenomatous nodule).

+ Viêm giáp bán cấp: Ðây là tình trạng viêm gây phá hủy mô giáp, các dấu hiệu siêu âm gồm có  tuyến giáp lớn, có những vùng echo kém,

Hình 1B: Tăng sinh rất nhiều mạch máu.

Doppler màu cho thấy rất ít mạch máu trong những vùng này, chỉ có ở ngoại biên (trái với Basedow).  Các nghiên cứu cho rằng siêu âm có thể theo dõi diễn tiến sau điều trị, qua đó điều chỉnh liều corticoid cho thích hợp.  Khi hồi phục, độ echo trong những vùng này trở nên dày hơn, vùng echo kém khu trú hơn, mạch máu tăng lên, tuyến giáp trở về bình thường khi hồi phục hoàn toàn (hình 3AB).

 Hình 3AB: Viêm giáp bán cấp De Quervain

Hình 2: Suy giáp bẩm sinh.

 + Viêm giáp Hashimoto: Các nghiên cứu cho thấy dấu hiệu siêu âm ít đặc hiệu, bao gồm tuyến giáp lớn hoặc nhỏ, có độ echo kém lan tỏa không đồng nhất, bề mặt bất thường(hình 4).

2/ Bệnh lý tuyến giáp khu trú: Nhân giáp, U giáp.

Siêu âm mô tả được 8 đặc điểm của nhân giáp qua đó biết được nhân lỏng hay đặc, bản chất của nhân và cân nhắc nhân lành hay ác.

a.  Thành phần trong nhân, lõng hay đặc. 

 + Nang giáp đơn thuần rất hiếm gặp, đa số là nang giáp thứ phát do hoại tử hoặc xuất huyết trong nhân đặc ( hình 5 ).

 + K. giáp hiếm khi có cấu trúc dạng nang.

b.  Ðộ echo so với mô giáp lành.

+ Hầu như K. giáp có độ echo kém.  Tuy nhiên về mặt thống kê, nhân giáp có echo kém có khả năng lành tính hơn ác tính.

+ Adenoma thường echo dày, tương đương mô giáp lành.  Nhưng độ echo có thể thay đổi theo diễn tiến bệnh lý, như khi hóa độc, adenoma có độ echo kém đi.

Hình 4: Viêm giáp Hashimoto: Ðộ echo kém lan tỏa, bề mặt gồ ghề, không đều.

3.  Giới hạn của nhân.

+ Nhân giáp lành có giới hạn rõ, bờ đều, các nhân ác thường có giới hạn không rõ, bờ không đều. 

Hình 5: Nang xuất huyết thùy phải giáp.

4.  Vòng halo xung quanh.

+ Nhân giáp có vòng halo mỏng (1-2mm ), đều đặn và bao phủ hết nhân thường lành tính (adenoma) (hình 6).  Nếu halo dày, không đều và không hoàn toàn thường gợi ý ác tính.

+ Bản chất mô học của halo hiện nay chưa được biết rõ.  Có giả thuyết cho rằng đó là kết quả của phù nề mô giáp lân cận do sự chèn ép của nhân giáp.  Thực tế trên Doppler màu thấy halo chứa nhiều mạch máu cả động mạch và tĩnh mạch.

Hình 6: Adenoma thùy phải, halo (+).

Hình 7: Adenoma thùy trái có vôi hóa dạng vỏ trứng. 

5.  Sự vôi hóa. 

+ 43% nhân giáp có vôi hóa.  Vị trí và kiểu vôi hóa có giá trị tiên đoán nhất định về khả năng lành hay ác tính.

+ Dạng vôi hóa giống hình vỏ trứng là dấu hiệu đáng tin cậy của nhân lành tính ( adenoma), tuy nhiên dạng này ít gặp (hình 7).  Thường nhất vôi hóa dạng thô, nhiều, kích thước lớn, tập trung ở ngoại vi nhiều hơn.

+Vôi hóa dạng chấm, 1-2mm (microcalcifications), phân bố khắp nhân gợi ý nhiều đến ác tính, đặc biệt là carcinoma dạng nhú (hình 8AB).

 

 6.  Mạch máu trong nhân.

+ Nhân lành < 2cm có rất ít mạch máu bên trong, chỉ có ở ngoại vi (halo).  Khi nhân đạt kích thước lớn hơn, ghi nhận có mạch máu bên trong, chỉ ở vài vị trí, có tính chất khu trú.

Hình 8A: Ung thư giáp thùy phải, echo kém và có vôi hóa dạng chấm. 

+ Trái lại, nhân ác (K. giáp hoặc di căn) thường có tăng sinh mạch máu bất thường, có tính lan tỏa hơn, chỉ số trở kháng của động mạch cao (hình 9AB).

7.  Sự xâm lấn xung quanh.

+ Ðây là dấu hiệu đáng tin cậy nhất của nhân ác tính.  Siêu âm đánh giá dấu hiệu này sớm hơn và chắc chắn hơn so với khám lâm sàng.

Hình 8B: Di căn hạch cảnh phải. 

Hình 9A: Ung thư giáp thùy phải có nhiều mạch máu, echo kém và có vôi hoá.

+ Khám siêu âm đồng thời cho bệnh nhân nuốt sẽ giúp phát hiện có xâm lấn hay không các cơ trước cổ (strap muscles) hoặc cơ dài cổ ở phía sau.

+ Các cơ quan, cấu trúc thường bị K. giáp xâm lấn gồm có: sụn giáp, thanh quản gây liệt dây thanh, khí quản, hạ hầu, tĩnh mạch cảnh. 

8. Hạch lân cận.

+ Siêu âm là phương tiện rất nhạy phát hiện hạch ngay cả khi không sờ thấy.  Tuy nhiên việc đánh giá hạch lành hay ác bằng siêu âm chưa đáng tin cậy.  Mặc dù vậy, nếu thấy có nhân giáp kèm hạch cổ (nhất là hạch cảnh), cần phải cảnh giác với nhân ác ( hình 8B ).

Hình 9B: Chỉ số trở kháng cao ( RI=0,75 ). 

W Phân bố một số bệnh lý tuyến giáp theo siêu âm chẩn đoán:

-  Tổng số lượt khám siêu âm n=530 bệnh nhân

- Nữ: 89,4% Nam: 10,6%.

- Lứa tuổi: <20: 6. 04% 20-50: 81,3% >50: 12,66%.

- Bệnh lý: Nhân: 19,62%

- Lan tỏa: 81,3%

- Bẩm sinh: 0,18% (1 ca nang giáp thiệt).

Các loại bệnh lý:

- Simple Goiter: 38,73%

- Hyperthyroidism: 27,79%

- Bướu giáp keo: 10,40%

 - Nhân đặc: 10,40%

- Nhân lỏng: 8,89%

- Bướu đa nhân: 2,84%

-  Suy giáp (bẩm sinh, sau mổ, sau xạ trị): 0,57%

- K giáp: 0,38%

II.  ƯU NHƯỢC ÐIỂM CỦA SIÊU ÂM TRONG BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP:

1.  Do độ nhạy cao và tính không can thiệp, so với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác, siêu âm là phương pháp tầm soát lý tưởng các bệnh lý tuyến giáp lan tỏa cũng như khu trú.

2.  Ngoài chẩn đoán, siêu âm còn giúp theo dõi, tiên lượng điều trị cũng như tham gia điều trị (chọc hút dưới siêu âm hướng dẫn) và cảnh báo những trường hợp có nguy cơ ác tính, nhất là giúp phát hiện ung thư giáp tái phát tại chỗ (có độ nhạy 96%, độ đặc hiệu 83%, chỉ sau phương pháp xạ hình bằng I131 ).

3.  Nhược điểm duy nhất của siêu âm là độ đặc hiệu thấp.  Ở một số nước, chọc hút tế bào ( FNAC ) được sử dụng khi siêu âm thấy nhân giáp, tuy nhiên, qua thực tế của chúng ta, siêu âm đã giúp loại trừ phần lớn trường hợp chọc hút tế bào không cần thiết, chỉ cần thiết khi siêu âm+lâm sàng+bệnh sử nghi ngờ ác tính.  FNAC với hướng dẫn của siêu âm là biện pháp tốt nhất cải thiện độ đặc hiệu thấp của siêu âm.

III.  KẾT LUẬN:

Siêu âm là một trong những phương tiện chẩn đoán hình ảnh có hiệu quả, góp phần đáng kể trong tầm soát, theo dõi và tham gia điều trị bệnh lý tuyến giáp.