ĐÔI ĐIỀU VỀ QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH VÀ HOÀN CHỈNH GIỚI TÍNH CON NGƯỜI

Bộ môn Mô Phôi di truyền

Trường ĐHYD TPHCM

Nhân trường hợp Ban Tổ chức Hội Khỏe Phù Đổng 2000 phát hiện một vận động viên (VĐV) có giới tính không rõ ràng, chúng tôi xin giới thiệu đôi điều về sự hình thành và hoàn chỉnh giới tính con người.

Về mặt hình thái, hệ sinh dục của con người bao gồm các tuyến sinh dục, các cấu trúc thuộc đường sinh dục và bộ phận sinh dục ngoài. Tuyến sinh dục của người nam bình thường là tinh hoàn, của người nữ bình thường là buồng trứng. Các cấu trúc đường sinh dục và bộ phận sinh dục ngoài của người nam bình thường là ống dẫn tinh, các tuyến phụ thuộc, bìu, dương vật. của người nữ bình thường là buồng trứng, vòi tử cung, tử cung, âm đạo, âm vật, môi lớn, môi nhỏ, các tuyến phụ thuộc. Trong quá trình phát sinh, phát triển và hoàn chỉnh, trước sinh và sau sinh, các cấu trúc hình thái trên chịu tác dụng bởi các yếu tố di truyền (gen), các men, các kích tố sinh dục và các kích tố nội tiết khác.

Trước sinh, giới tính con người hình thành qua 2 giai đoạn: giai đoạn trung tính và giai đoạn giới tính. Trong giai đoạn trung tính các tuyến sinh dục, các cấu trúc thuộc đường sinh dục và bộ phận sinh dục ngoài hiện hữu dưới dạng cấu trúc trung tính. Nói cách khác, các cấu trúc hình thái trưởng thành của nam và nữ phát triển từ các mầm trung tính. Trong giai đoạn giới tính, bình thường, các mầm trung tính của tuyến sinh dục và các cấu trúc thuộc đường sinh dục và bộ phận sinh dục ngoài này sẽ biệt hóa hoặc theo hướng nam hoặc theo hướng nữ.

Các cấu trúc thuộc đường sinh dục và bộ phận sinh dục ngoài trung tính có xu hướng phát triển theo hướng nữ. Nói cách khác, nếu không có các men, các kích tố nội tiết và các kích tố sinh dục nam xuất hiện tác động vào thì các cấu trúc thuộc đường sinh dục và bộ phận sinh dục ngoài mặc nhiên phát triển theo hướng nữ.

Quá trình hình thành và hoàn chỉnh giới tính con người xảy ra trước sinh và sau sinh, qua đó con người có 4 loại giới tính:

1. Giới tính di truyền: được xác định dựa vào bộ thể nhiễm sắc (bình thường có bộ thể nhiễm sắc 46, XX thì có giới tính di truyền là nữ, nếu có 46,XY thì giới tính di truyền là nam. Giới tính di truyền được xác định ngay khi có thụ tinh, qui định kiểu hình của tuyến sinh dục.

2. Giới tính nguyên thủy: được xác định dựa vào loại tuyến sinh dục (bình thường có tinh hoàn thì có giới tính nguyên thủy là nam, có buồng trứng thì có giới tính nguyên thủy là nữ). Giới tính nguyên thủy bắt đầu hình thành từ tháng thứ ba và tiếp tục phát triển hoàn chỉnh sau sinh.

3. Giới tính nguyên phát: được xác định dựa vào loại cấu trúc thuộc đường sinh dục và bộ phận sinh dục ngoài (bình thường khi có tử cung, vòi tử cung, âm đạo, âm vật, môi lớn, môi bé. thì có giới tính nguyên phát là nữ; khi có dương vật, bìu, ống dẫn tinh. thì có giới tính nguyên phát là nam). Giới tính nguyên phát bắt đầu hình thành từ tháng thứ tư của thai kỳ và tiếp tục phát triển sau sinh, chịu ảnh hưởng của các men, các kích tố sinh dục và các kích tố nội tiết khác.

4. Giới tính thứ phát: được xác định dựa vào hình thái chuyển đổi sau tuổi dậy thì của các cấu trúc thuộc đường sinh dục và bộ phận sinh dục ngoài. Nói cách khác, sau tuổi dậy thì giới tính nguyên phát có một số thay đổi: ở nam có sự gia tăng kích thước dương vật, mọc thêm nhiều lông, giọng nói, dáng vẻ nam. Ở nữ có kinh nguyệt, vú to thêm, lông phát triển, dáng vẻ của nữ. Giới tính thứ phát chịu ảnh hưởng bởi các men, các kích tố sinh dục và nội tiết.

Có bộ thể nhiễm sắc 46, XY thì phải có tinh hoàn, và có bộ thể nhiễm sắc 46, XX thì phải có buồng trứng? - Không phải tuyệt đối như vậy (có trường hợp ngoại lệ) do bởi chỉ có một số gen ở trên thể nhiễm sắc qui định việc tổng hợp nên các kích tố quyết định sự phát sinh và phát triển tuyến sinh dục. Điều này giải thích các trường hợp người mang bộ thể nhiễm sắc 46, XX có hình thái hệ sinh dục nam bình thường, và người mang bộ thể nhiễm sắc 46, XY có hình thái hệ sinh dục nữ bình thường. Để giải thích hiện tượng này ngay từ thập niên 20, trước cả khi bộ thể nhiễm sắc người bình thường được xác định là 46, XY ở nam và 46, XX ở nữ, các nhà khoa học đã tuần tự đưa ra các giả thuyết khác nhau, trong đó có cả giả thuyết không đúng, song nói chung các nhà di truyền học đã nhìn thấy cơ sở của vấn đề và đã nghiên cứu dần dần định danh chính xác đoạn thể nhiễm sắc, khu vực gen, các vùng gen, ổ gen trên thể nhiễm sắc Y thực có vai trò trong việc hình thành tinh hoàn. Gần đây nhất, Chương trình bộ gen người nhằm giải mã bộ gen người dự định hoàn tất vào năm 2005 đã được các nhà khoa học Anh và Mỹ cùng lúc công bố vào ngày 28 tháng 6 năm 2000. Việc định danh và định tính các gen là một công trình vĩ đại có giá trị tầm cỡ một phát hiện thiên niên kỷ, trên cơ sở công trình này hứa hẹn rằng các nhà khoa học sẽ nhanh chóng tiếp tục phát hiện, định danh các men và các kích tố sản phẩm của gen cần trong quá trình hình thành và hoàn chỉnh giới tính và từ đó tiến đến giải pháp điều trị hữu hiệu (có thể can thiệp trực tiếp điều chỉnh gen hay dùng sản phẩm gen thay thế). Điều này cũng giải thích vì sao có trường hợp không thể xác định bệnh lý khi chỉ dùng kỹ thuật di truyền khảo sát hình dạng và số lượng thể nhiễm sắc (trong trường hợp này sự vận dụng lý luận phôi thai học có vai trò chính để định bệnh). Nói tóm lại, chính các gen có vai trò quyết định. Nếu thể nhiễm sắc Y bị thiếu hụt các gen này thì sẽ thiếu hụt các men và kích tố cần cho sự hình thành tinh hoàn. Có Y mà cũng như không có Y là vậy. Và tương tự, khi có 46, XX nhưng trên một thể nhiễm sắc X có các gen giới tính của Y (do rối loạn trong quá trình tạo giao tử) thì vẫn có khả năng hình thành tinh hoàn và hệ sinh dục sẽ phát triển, hoàn chỉnh bình thường theo hướng nam.

Sau khi có tinh hoàn thì các cấu trúc đường sinh dục và bộ phận sinh dục ngoài sẽ phát triển theo hướng nam, còn sau khi có buồng trứng thì các cấu trúc đường sinh dục và bộ phận sinh dục ngoài sẽ phát triển theo hướng nữ? Cũng không tuyệt đối như vậy. Bình thường, sau khi các gen trên thể nhiễm sắc Y cho phép hình thành tinh hoàn, đến lượt mình tinh hoàn lại tạo nên các men và kích tố tác động đến các cấu trúc thuộc đường sinh dục và bộ phận sinh dục ngoài để chúng phát triển theo hướng nam và đồng thời ngăn chúng phát triển theo hướng nữ. Trường hợp tinh hoàn không giúp tạo được các men và kích tố cần thiết thì sẽ phát sinh bệnh lý. Và tương tự, không phải có buồng trứng thì các cấu trúc đường sinh dục và bộ phận sinh dục ngoài luôn luôn phát triển theo hướng nữ, bởi vì nếu có sự gia tăng kích tố sinh dục nam hay kích tố nội tiết tuyến thượng thận thì các cấu trúc thuộc đường sinh dục và bộ phận sinh dục ngoài nữ sẽ chuyển đổi theo hướng nam. Trường hợp rối loạn men, kích tố sinh dục và kích tố nội tiết xảy ra sớm trong thai kỳ (bệnh tuyến thượng thận, mẹ dùng kích tố trong khi có thai) thì môi lớn môi nhỏ chuyển thành bìu, đường sinh dục không rõ, âm vật chuyển thành dương vật, không có tử cung. Trường hợp rối loạn men và kích tố xảy ra sau khi các cấu trúc đường sinh dục và bộ phận sinh dục ngoài nữ đã có hình thái trưởng thành thì có biểu hiện bệnh lý liên quan giới tính thứ phát (như vô sinh, vô kinh, âm vật to, các triệu chứng của mãn kinh). Chính vì vậy các bác sĩ đã có dùng men, kích tố sinh dục, kích tố nội tiết phối hợp cùng với biện pháp phẫu thuật trong điều trị các bệnh giới tính.

VĐV trên là nam hay là nữ? Người bình thường có 4 loại giới tính đã nêu trên tương thích với nhau, quá trình hình thành và hoàn chỉnh giới tính hỗ tương chặt chẽ với nhau qua các thời kỳ và giai đoạn. Như vậy về mặt y học, trường hợp VĐV này không thể kết luận là nam bình thường và cũng không thể kết luận là nữ bình thường. Nói cách khác VĐV này có bệnh giới tính. Tuy vậy, về mặt xã hội em này có khai sinh là nữ và được thừa nhận là nữ trong quá trình sống, sinh hoạt và học tập.

Bệnh lưỡng tính là gì? Bệnh lưỡng tính là một loại bệnh trong những bệnh giới tính, đã được xác định từ lâu đời, nguồn gốc tên gọi của bệnh đã được nhắc đến trong một truyền thuyết Hi Lạp. Bệnh lưỡng tính có 2 loại: lưỡng tính thật và lưỡng tính giả. Lưỡng tính giả lại có 2 loại: lưỡng tính giả nam và lưỡng tính giả nưõ. Lưỡng tính thật khi người bệnh có 1 tinh hoàn và 1 buồng trứng, hay có tuyến hỗn hợp trong đó có cả mô tinh hoàn và mô buồng trứng. Lưỡng tính giả nam khi người bệnh có tuyến sinh dục là tinh hoàn. Lưỡng tính giả nữ khi người bệnh có tuyến sinh dục là buồng trứng.

Tật lỗ đái dưới là gì? Tật lỗ đái dưới là một loại bệnh giới tính có đặc điểm hình thái dễ nhầm lẫn với bệnh lưỡng tính giả nữ. Bình thường lỗ tiểu ngoài mở ra ở chóp qui đầu. Tật lỗ đái dưới có cơ chế bệnh sinh liên quan sự thiếu kích tố sinh dục nam nên các nếp môi-bìu không tạo nên niệu đạo dương vật hoàn chỉnh, để lại chỗ hở bất thường ở mặt bụng của dương vật (lỗ tiểu ngoài bất thường có thể ở vị trí ranh giới bìu-dương vật, ở giữa thân dương vật hay ở sát qui đầu). Đối bên với tật lỗ đái dưới là tật lỗ đái trên có lỗ tiểu bất thường mở ra ở mặt lưng thân dương vật. Tật lỗ đái trên có cơ chế bệnh sinh liên quan quá trình khép phôi không hoàn chỉnh, thường kèm tật lộ bàng quang.

Công việc định bệnh giới tính đòi hỏi những gì? Các bác sĩ thường tiến hành các việc sau:

Khám bộ phận sinh dục ngoài, đánh giá giới tính thứ phát, khai thác bệnh sử liên quan diễn biến chuyển đổi hình thái bộ phận sinh dục ngoài từ khi mới sinh tới lúc người bệnh đến khám.

Siêu âm đánh giá tình trạng có, không có hay kém phát triển của tuyến sinh dục và các cấu trúc đường sinh dục (có tinh hoàn hay buồng trứng; có tử cung, vòi trứng, âm đạo hay không? .).

Làm thể nhiễm sắc đồ.

Xét nghiệm kích tố sinh dục, men, kích tố nội tiết tuyến thượng thận.

Sinh thiết tuyến sinh dục khi cần.

Đôi khi phải mổ thăm dò.

Công việc định bệnh giới tính khác công việc xác định giới tính? Đúng như vậy, công việc xác định giới tính đơn giản và thường có kết quả; còn công việc định bệnh giới tính rất phức tạp, không phải lúc nào cũng có thể kết luận được (sau khi làm đủ các xét nghiệm hiện có) và có khi còn có nhiều tranh cãi. Tôi gọi là xác định giới tính cho những trường hợp đối tượng có giới tính di truyền và có hình thái hệ sinh dục tương thích bình thường nhưng trong cuộc sống do hoàn cảnh riêng hoặc vì nhiều lý do khác đã có suy nghĩ, tâm lý, hành vi giống như người có giới tính ngược lại, đôi khi họ còn có dùng các phương tiện hỗ trợ như quần áo, trang điểm, phẫu thuật tạo hình, chủ động thay đổi giọng nói dáng đi, chọn đối tượng quan hệ v.v. Trường hợp khác, như gia đình có yêu cần xác định giới tính cho thai vì lý do đã sinh con bị bệnh (thí dụ bệnh huyết hữu chỉ có ở con trai, nếu biết sớm thai là con trai thì có biện pháp can thiệp kịp thời trước khi thai lớn để không phải sinh thêm một người bệnh nữa) và xét nghiệm thể nhiễm sắc đồ có giá trị quyết định, chính vì vậy những trường hợp này dễ dàng hơn. Gọi là định bệnh giới tính khi rơi vào các trường hợp người bệnh có biểu hiện giới tính thứ phát bất thường (như vô sinh, vô kinh, bộ phận sinh dục ngoài không rõ ràng, chậm phát triển .). Công việc định bệnh giới tính không chủ định xác định giới tính của người bệnh mà tập trung vào việc định loại bệnh giới tính. Thí dụ trường hợp VĐV trên cần được định bệnh giới tính. Khi xác định được bệnh giới tính thì có thể đi đến kết luận về giới tính vì một số bệnh giới tính được thừa nhận là nam/nữ về mặt y học và về mặt xã hội, nhưng dẫu sao thì vẫn là người bệnh.