• Trang chủ
• Giới thiệu
• Liên hệ
• Liên kết
• Tìm kiếm
• Hội viên

TÁC GIẢ VÀ TÁC PHẨM

• Y HỌC PHỔ THÔNG
• SỨC KHỎE TRẺ EM
• SỨC KHỎE PHỤ NỮ
• SỨC KHỎE LÃO KHOA
• SỨC KHỎE GIỚI TÍNH
• XÉT NGHIỆM - CĐHA
• Y HỌC CỔ TRUYỀN
• BÀI GIẢNG
• THUỐC VÀ SỨC KHỎE
• THỰC PHẨM - DINH DƯỠNG
• SÁCH VÀ CLIP
• TÁC GIẢ VÀ TÁC PHẨM
• CẨM NANG CNTT Y TẾ

GIỚI THIỆU
phần mềm quản lý bệnh viện YKHOANET

Bồi hoàn thể tích máu mất

October, 2002 HTT, MD

Ðại cương

Trong xuất huyết, ngoài việc giải quyết nguyên nhân gây xuất huyết, bồi hoàn thể tích máu mất là khâu quan trọng trong việc hồi phục sưc khỏe cho bệnh nhân. Thể tích máu mất thường khó ước tính gần đúng được vě hoặc là do xuất huyết nội, hoặc bệnh nhân và người nhà diễn tả thể tích mất bằng nhiều cách khác nhau, chẳng hạn một chén, một bụm.

Có bốn việc cần làm trong việc xử trí có hệ thống bồi hoàn thể tích máu mất:

1. Uớc tính thể tích máu mất
2. Quyết định đường truyền và tốc độ truyền.
3. Sử dụng dung dịch truyền thích hợp
4. Theo dõi các thông số hồi sức tim mạch

Ước tính thể tích máu mất

Việc ước tính thể tích máu mất được tính tuần tự theo 3 bước:

1. Tổng cộng thể tích máu (total blood volume – TBV) của bệnh nhân. Ở ngưòi Mỹ nam, TBV là 66 mL/kg và ở người Mỹ nữ 60 mL/kg. Ở những bệnh nhân béo phì và bệnh nhân lớn tuổi thì giảm các trị số này 10%. Ở Việt Nam, chỉ cần áp dụng các trị số thực tế, nhưng cách tính thì vẫn không thay đổi.
2. Phần trăm thể tích máu mất (Percentage of blood loss - PBL) của bệnh nhân. Biến số này được ước tính dựa trên các dấu chứng lâm sàng (bảng 1)
3. Thê" tích máu mất (Volume of blood lost – VBL) được tính bằng công thức sau đây: VBL (mL) = TBV x PBL

Bảng 1 – Phân loại mức độ xuất huyết
Thông số	Cấp 1	Cấp 2	Cấp 3	Cấp 4
% thể tích máu mất Mạch Huyết áp nằm Tiểu (mL/hr) Tâm thần	<15% <100 bình thường >30 lo lắng (anxious)	15-30% >100 bình thường 20-30 bứt rứt (agitated)	30-40% >120 giảm 5-15 lẫn lộn (confused)	>40% >140 giảm <5 lừ đừ (lethargic)
Committee on Trauma: Advanced trauma life support student manual. Chicago. American College of Surgeons, 1989:57

Quyết định đường truyền vŕ tốc độ truyền

Trên phương diện thủy động học (hydrodynamics), lưu lượng dịch truyền được xác định bằng công thức Poiseuille-Hagen:

trong đó Q lŕ lưu lượng,  P là sai biệt áp suất giữa đầu ra và đầu vào, r là khẩu kính kim/catheter,  là độ quánh (viscosity) và L là chiều dài của kim/catheter.

Từ công thức trên có thể rút ra nhiều hệ luận (corollaries):

1. Nâng cây truyền dịch càng cao thì dịch truyền chảy nhanh hơn. Ðiều nhận xét này coi như đương nhiên, mọi người đều biết.
2. Không truyền khối hồng cầu (KHC)(Packed RBC – PRBC) với mục đích bŕnh trướng thể tích máu tuần hoàn (circulating blood volume) vì độ quánh cao của KHC sẽ làm cho máu chảy rất chậm. Ðiều nhận xét này không hiển nhiên lắm đối với một số sinh viên và bác sĩ.
3. Truyền dịch qua kim có khẩu kính lớn, số 14 hoặc 16 và chiều dài 5 cm (2 in) ở tĩnh mạch ngoại vi đem lại lưu lượng lớn hơn lŕ truyền dịch qua catheter tĩnh mạch trung tâm (khẩu kính 7F, chiều dài 20 cm). Ðiều quan trọng đáng nhớ ở đây lŕ khẩu kính của kim, chứ không phải khẩu kính của tĩnh mạch là yếu tố quyết định. Các sinh viên và một số bác sĩ thường trả lời sai khi được hỏi lŕ truyền dịch qua đường nŕo thì đem lại lưu lượng lớn hơn.

Sử dụng dung dịch truyền thích hợp

Ngoài máu toàn thể và các thế phẩm (by-products), có hai loại dung dịch truyền trong hồi sức mất máu, dung dịch tinh thể (crystalloid solutions) và dung dịch keo (colloid solutions). Ðại biểu cho dung dịch tinh thể là dung dịch NaCl 0.9% và dung dịch Lactate Ringer. Ðại biểu cho dung dịch keo là dung dịch Albumin 5% và 25%, plasma, 10% Dextran-40 và 6% Dextran-70. Hai loại dung dịch tinh thể và keo có thể được so sánh ở hai điểm chính:

1. Ðộ quánh. Ðộ quánh của hai loại dung dịch không khác biệt nhau lắm. Ðiều sai lầm thường thấy là sinh viên và một số bác sĩ cho rằng dung dịch keo có độ quánh cao hơn dung dịch tinh thể. Ðiều quyết định độ quánh lŕ độ tế bŕo (cellularity).
2. Mức phân phối gìữa ngăn nội mạch (intravascular compartment) và ngăn kẻ (interstitial compartment). Dung dịch tinh thể, chứa chủ yếu Na, phân phối đồng đều trong ngăn ngoại tế bŕo, 20% trong huyết thanh và 80% trong mô kẻ. Dung dịch keo, gồm những phân tử lớn, khi được truyền vŕo cơ thể, 50% - 70% ở trong nội mạch và 30% - 50% ở mô kẻ.

Theo dõi các thông số hồi sức tim mạch

1. Huyết áp (HA) thường không thay đổi khi mất máu ở cấp 1 hoặc 2. Ở mất máu cấp 3 vŕ 4, đo HA nội động mạch (intraarterial pressure) cho trị số chính xác hơn.
2. Áp suất tĩnh mạch trung ương (Central venous pressure – CVP) và áp suất chêm (Wedge pressure) cũng không nhạy cảm lắm đối với sự hiện diện cũng như mức độ giảm thể tích.
3. Ðộ chiết xuất oxygen (oxygen extraction) tăng khi có giảm cung lượng tim vŕ có thể theo dõi bằng các mẫu máu lấy từ catheter đo CVP, mà không cần dùng tới catheter động mách phổi.

Bảng 2	SaO2	SvO2	SaO2 – SvO2
Bình thường (normal)	> 95%	> 65%	20 – 30%
Giảm thể tích (hypovolemia)	> 95%	50 – 65%	30 – 50%
Sốc giảm thể tích (hypovolemic shock)	> 95%	< 50%	> 50%

trong đó SaO₂ là mức bảo hòa oxygen trong động mạch, SvO₂ là mức bảo hòa oxygen ở tĩnh mạch trung tâm và (SaO₂ – SvO₂₎ là độ chiết xuất oxygen. Do đó, nếu (SaO₂ – SvO₂₎ lớn hơn 30% thì đó là biểu hiện của giảm thể tích, còn nếu lớn hơn 50% thì đó là biểu hiện của sốc giảm thể tích.

Các điểm cuối (endpoints) thường được důng trong hồi sức tuần hoŕn được trěnh bày ở bảng 3.

Bảng 3	Thông số	Trị số
1	Áp suất tĩnh mạch trung ương CVP	15 mm Hg
2	Áp suất chêm (wedge pressure)	10 –12 mm Hg
3	ChỈ số tim (cardiac index)	> 3L/min/m2
4	Ðộ lấy oxygen (oxygen uptake) VO2	> 100 mL/min/m2
5	Lactate máu	< 4 mmol/L
6	Thiếu base (base deficit)	- 3 to + 3 mmol/L

Hồi sức trong mất máu

Mục tiêu tối hậu của công cuộc hồi sức mất máu là duy trì mức bình thường của độ lấy oxygen VO₂ trong các cơ quan sinh tồn (vital organs), hầu đảm bảo sự biến dưỡng ái khí (aerobic metabolism). VO₂ được xác định bởi phương trěnh sau đây:

VO₂ = Q x Hb x 13 x (SaO₂ – SvO₂)

trong đó Q lŕ cung lượng tim (cardiac output) và (SaO₂ – SvO₂) là độ chiết xuất oxygen. Khi có mất máu cấp, Q ảnh hưởng nhiều trên VO₂ hơn là Hb. Do đó, ưu tiên hàng đầu trong hồi sức mất máu cấp là bồi hoàn thể tích, trong khi bồi hoàn hồng cầu là thứ cấp.

1. Bồi hoàn thể tích

• Truyền nhanh (bolus) 2L dung dịch tinh thể hoặc với tốc độ 6 mL/min/kg
• Nếu có đáp ứng tốt, tiếp tục truyền dung dịch tinh thể cho đến các điểm cuối.
• Nếu đáp ứng không tốt, thęm dung dịch keo vŕ máu toàn thể hoặc thế phẩm. Tốc độ truyền tůy theo těnh trạng của bệnh nhân.
• Mất máu cấp 1 và 2 không cần bồi hoàn máu, chỉ cần dung dịch tinh thể.
• Nếu thể tích máu mất là 1, thì thể tích dung dịch tinh thể phải truyền là 4, và thể tích dung dịch keo phải truyền là 1.5 tới 2.

1. Bồi hoàn hồng cầu

Hb và Hct thường được dùng để ước tính lượng máu mất, cũng như để xem bệnh nhân có cần truyền máu hay không, nhằm lŕm tăng khả năng tải oxygen. Trong mất máu cấp, trong những giờ đầu, Hb vŕ Hct không phản ánh đúng số lượng máu mất. Trong tình huống này, Hb thấp (low Hb) phản ánh sự pha loãng (dilution) của dung dịch được truyền. Ngoài ra, các con số 10/30 (Hb 10 gm/dL và Hct 30%) không có cơ sở khoa học để khởi động việc truyền máu. Trong những bệnh nhân thiếu máu běnh lượng (normovolemic anemia) và không có những nguy cơ như suy tim, thiếu máu cục bộ cơ tim, thì không cần truyền máu.

Có lẽ một phương pháp hợp lý hơn trong chỉ định truyền máu lŕ dùng các biến số chuyển vận oxygen (oxygen transport variables) và lactate máu để đánh giá mức độ oxygen hóa mô (tissue oxygenation). Sau đây lŕ các chỉ định truyền máu:

• VO₂ dưới mức bình thường.
• Lactate máu lớn hơn 4 mmol/L
• Tỷ số chiết suất oxygen (Oxygen extraction ratio – O_ER) lớn hơn 0.5

VO₂ còn được dùng để đánh giá đáp ứng với truyền máu. Nếu VO₂ tăng lęn sau khi truyền 1 đơn vị máu hoặc KHC thě có nghĩa là đáp ứng tốt. Như thế cần tiếp tục truyền từng đơn vị cho đến khi VO₂ không còn tăng nữa.

Tham khảo

1. Marino PL: The ICU Book. 2^nd ed. Baltimore, Williams and Wilkins, 1998.
2. Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR: Critical Care. 3^rd ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997.