SÁN LÁ PHỔI - CHUYỆN KHÔNG RIÊNG CỦA... SÌN HỒ
KIM SƠN
Theo số liệu của Viện Sốt rét, Ký sinh trùng và côn trùng - dựa trên cơ
sở cuộc điều tra nhiều năm - sán lá phổi (Paragonimus westermani) hiện ở nước ta
có khoảng 5.000 người mắc phải và số bệnh nhân tập trung ở miền núi phía Bắc.
Bệnh gây chứng ho, ho ra máu lẫn đàm có màu rỉ sắt và nhiều trường hợp đã được
chẩn đoán nhầm là lao phổi, nên dù điều trị lao thời gian dài bệnh vẫn không
khỏi. Đã có một bệnh nhân quá bi quan nên tự tử...
Nguồn bệnh sán lá phổi là do chó, mèo, heo và các động vật ăn thịt
hoang dã. Ở nước ta, vật mang ấu trùng gây nhiễm là các loại cua sống trong các
suối vùng Lai Châu, Sơn La, Hòa Bình. Người bệnh - đa số là trẻ em - mắc phải
sán lá phổi do ăn cua nướng, bún riêu cua... nấu không chín có chứa ấu trùng. Từ
ca bệnh đầu tiên được phát hiện vào tháng 10 năm 1993 tại thị trấn Sìn Hồ (Lai
Châu), nhóm nghiên cứu gồm PTS Cao Văn Viên - Phó Viện trưởng Viện Y học lâm
sàng các bệnh nhiệt đới; thạc sĩ Nguyễn Thị Bích Vân (BV Đống Đa Hà Nội); GS. TS
Nguyễn Thị Lê; KS Đặng Tất Thế (Viện sinh thái tài nguyên và môi trường); GS
Trần Vinh Hiển (Trung tâm bệnh nhiệt đới TPHCM); PTS Trần Thị Kim Dung (Bộ môn
Ký sinh học - Đại học Y dược TPHCM)... đã xác định được tỷ lệ dân số ở Sìn Hồ bị
nhiễm sán lá phổi (SLP) từ 15% đến 20%, và nhận định rằng không riêng Sìn Hồ,
vùng núi Tây Bắc sẽ còn nhiều ổ dịch SLP.
THẨY, TRÒ CÙNG LÊN ĐƯỜNG
Ca đầu tiên được ghi nhận là bé Mạc An Hòa, 8 tuổi, ở thị trấn Sìn Hồ (Lai
Châu), là học sinh. Tiền sử sản khoa và bệnh tật không có gì đặc biệt, cháu phát
triển bình thường đến năm 6 tuổi. Từ năm 1992 (khi cháu 7 tuổi) thỉnh thoảng bị
sốt và ho. Ho từng đợt, ra đàm màu rỉ sắt, được điều trị viêm phế quản và lao
phổi nhiều lần nhưng không đỡ. Tới tháng 8/1993 bỗng bị liệt nửa người bên phải
và cấm khẩu. Với chẩn đoán xuất huyết não, cháu được chuyển về Viện Bảo vệ sức
khỏe trẻ em Hà Nội (một ngày) rồi chuyển sang Viện Y học dân tộc để châm cứu.
Tại đây cháu được chụp X quang phổi và được chẩn đoán là xuất huyết não phối hợp
với lao phổi tiến triển. Bệnh nhân được chuyển đến Viện Lao và bệnh phổi. Tại
đây sau các xét nghiệm BK đờm, Mantoux âm tính, đã cho chỉ định tìm trứng SLP
trong đờm bằng phương pháp soi trực tiếp dưới kính hiển vi quang học và được
chẩn đoán xác định là mắc bệnh SLP, và chuyển về khoa truyền nhiễm - BV Hai Bà
Trưng điều trị trong tình trạng: không sốt, tỉnh, trí nhớ tốt song liệt cứng 1/2
người phải, teo cơ nhẹ bên phải. X quang phổi cho thấy có nhiều nốt mờ đường
kính 0,5cm-2cm rải rác cả hai phổi, xét nghiệm đờm: trứng sán lá phổi (++). Khai
thác tập quá ăn uống thấy cháu ăn cua nướng nhiều lần. Sau thời gian điều trị
bằng thuốc đặc hiệu cho SLP, tổng trạng bệnh nhân tốt lên, không còn khạc đờm
màu rỉ sắt, chỉ còn di chứng liệt nửa người.
Đến tháng 11/1995, Viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới tiếp nhận bé B.X.H
5 tuổi, cũng sinh ra và sống ở Sìn Hồ đến năm 3 tuổi, sau khi bố chết vì ho ra
máu từng đợt, kéo dài nhiều năm nhưng không rõ nguyên nhân, gia đình chuyển về
Thái Bình. Bé B.X.H bắt đầu ho từng đợt năm 1 tuổi, được chẩn đoán và điều trị
viêm phế quản, ho gà nhiều lần không đỡ. Năm 1993 ho ra máu từng đợt - máu tươi,
lẫn đờm rỉ sắt, được điều trị lao 6 tháng tại BV Thái Bình không đỡ. Tháng
12/1994 (4 tuổi), cháu bị sốt, co giật, hôn mê, được chẩn đoán là lao màng não,
được đưa về nhà mà không điều trị thuốc lao, chỉ điều trị triệu chứng, bệnh nhân
ra khỏi hôn mê với di chứng liệt nửa người trái. Từ đó vẫn ho ra đờm rỉ sắt từng
đợt.
Tại Viện YHLSCBNĐ, xét nghiệm đờm cho thấy trứng SLP (+++) cả trong đờm và
phân. X quang phổi: hình thâm nhiễm rải rác cả hai bên. Chụp CT Scanner sọ: ứ
nước não thất, không thấy hình ảnh vôi hóa. Khám thần kinh: liệt nửa người trái
và mặt trái với các đặc điểm: giảm trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương, không
rối loạn cảm giác. Thỉnh thoảng có động tác kiểu múa giật bàn tay trái, tiếp nối
bằng cơn vắng ý thức. Cháu được điều trị bằng Praziquantel, trứng sán trong phân
âm tính sau một tuần điều trị và trong đờm âm tính sau hai tuần điều trị, nhưng
các triệu chứng thần kinh không thay đổi rõ rệt. Sau 3 tháng kiểm tra lại thấy
sức khỏe tiến bộ: không còn ho khạc đờm, dấu hiệu liệt nửa người trái đang hồi
phục dần.
PTS Trần Thị Kim Dung cho biết: "PTS Cao Văn Viên là người rất nhiệt tình,
qua một vài ca mới được phát hiện - điều trị bệnh nhân cho đến lúc khỏi bệnh,
xuất viện có thể coi như "xong" nhưng ông lại kéo theo các đồng nghiệp trẻ của
mình để cùng tìm đến tận nơi bệnh nhân cư ngụ với nghi vấn: có thể có vùng dịch
SLP ở đây. Đường đi đến Sìn Hồ thật gian nan, từ Hà Nội phải vượt hàng ngàn cây
số đường rừng - tối thiểu phải 10 giờ đi bằng xe lửa, rồi chuyển sang ô tô...
PTS Cao Văn Viên và BS Nguyễn Công Phúc mang theo kính hiển vi đến tận trạm y tế
kêu gọi người dân: nếu ai bị ho kéo dài nghi lao thì cứ đến xét nghiệm. Sau khi
khám bệnh, xét nghiệm cho 291 người phát hiện có 17 trường hợp người bị SLP".
Tiếp theo, cũng tại địa điểm trên, Nguyễn Văn Đề và cộng sự đã xét nghiệm 624
mẫu phân bằng kỹ thuật Kato, tỷ lệ nhiễm là 6,4%, 338 mẫu đờm được xét nghiệm
trực tiếp, tỷ lệ dương tính là 7,4%. Tuy nhiên, dù bệnh nhân có mang SLP trong
người nhưng xét nghiệm trực tiếp bệnh phẩm (phân, đờm) không phải lúc nào cũng
thấy trứng, vì nhiều khi ký sinh trùng còn non chưa đẻ trứng hoặc không khạc
được đờm để soi. Có trường hợp bệnh nhân phải chạy vài vòng có đờm, nếu không
chỉ khạc ra nước bọt! Ngoài ra, muốn nghiên cứu số lượng nhiều - như điều tra cơ
bản để điều trị người mang mầm bệnh thì nhân viên xét nghiệm phải đông, đi công
tác xa, dài ngày... Nếu được chẩn đoán bằng huyết thanh miễn dịch học, sẽ vừa
chính xác và thuận lợi hơn nhiều. Vậy là các thầy trò ở phía Nam - GS Trần Vinh
Hiển và chúng tôi "vào cuộc" - cùng nhóm nghiên cứu đi đi - về về nhiều lần đến
Sìn Hồ.
Kháng nguyên hòa tan được điều chế từ sán lá phổi trưởng thành lấy từ chó tại
Sín Hồ. Qua lấy máu xét nghiệm cho 11 giáo viên, 184 học sinh ở 3 trường: Nội
trú Tả Ngảo, Thiếu niên thị trấn và Phổ thông dân tộc, tuổi từ 6-19, kết quả:
tất cả 11 giáo viên đều âm tính. Có 20 học sinh dương tính (10,87%). Đây là một
con số khá cao, đáng lo ngại.
ĐƯỜNG ĐI CỦA SÁN LÁ PHỒI
Sán lá phổi trưởng thành màu nâu đỏ, có hình dạng như một cái muỗng với một
đầu thu nhỏ hay rất giống như một hạt cà phê, với kích thích dài từ 8-16mm, rộng
từ 4-8mm, dài từ 3-5mm, trên thân mình có nhiều gai nhỏ. Trứng có hình bầu dục
hoặc hơi tròn, màu vàng sẫm hoặc nâu sẫm, kích thước khoảng 70-80m m x 50-60m m.
Trứng có nắp và vỏ dày. Kích thước và độ dày của vỏ ở đầu có nắp lớn hơn phần
đuôi. Trứng bắt đầu xuất hiện trong phân khoảng 3 tháng sau khi bị nhiễm.
Người không phải là ký chủ thông thường của SLP, mà thường gặp SLP ở các động
vật sống gần với người như chó, mèo... Sán trưởng thành sống trong nang ở phổi,
trứng trong đờm bị thải ra ngoài hoặc được nuốt vào đường tiêu hóa rồi theo phân
ra ngoài. Trong quá trình phát triển, SLP phải qua hai ký chủ trung gian: ký chủ
thứ nhất là ốc sống dưới nước (Melania) và ký chủ thứ hai là loại giáp cứng như
cua hoặc tép... Người ăn cua hoặc tép có mang hậu ấu trùng SLP thì bị nhiễm
bệnh. Khi vào đến ruột non, SLP sẽ chui qua vách ruột, xuyên phúc mạc, qua cơ
hoành rồi vào phổi. Đời sống SLP trong cơ thể người có thể kéo dài 10 năm, thậm
chí đến 20 năm. Ngoài thiên nhiên, chó, mèo, heo... ăn cua sẽ bị nhiễm SLP - và
cứ như vậy, quá trình lây nhiễm tồn tại liên tục trong thiên nhiên.
Ký sinh trùng SLP không phải đặc hiệu của người, nên có con phát triển trong
cơ thể người và cũng có con "chết yểu". Trong quá trình tìm cách thích nghi,
phổi là môi trường thích hợp nhất để chúng gây bệnh sán lá phổi thể phổi. Ngoài
ra, chúng còn có thể lang thang đi lạc đến các cơ quan nội tạng gọi là bệnh sán
lá phổi ngoài phổi, bao gồm: da, gan, lách, thành ruột, hố chậu lớn, ổ bụng,
cung đùi, tụy, hốc mắt, nhãn cầu, mi mắt, màng ngoài tim, tim, vú, cơ hoành,
thành bụng, hạch đại tràng, thận, tuyến thượng thận, tủy xương, ruột thừa, ống
Fallôp, buồng trứng, tử cung, bàng quang, tuyến tiền liệt, bìu, mào tinh, tinh
hoàn... nguy hiểm nhất là xâm nhập vào não, tổn thương ở não xuất hiện từ 3-10
tháng sau các triệu chứng ở phổi, có thể là xuất huyết não, phù não, viêm màng
não, biểu hiện bằng đau đầu, mất trí nhớ, động kinh, liệt nửa người, giảm thị
lực, song thị v.v... Cơ chế xâm nhập của SLP vào não đến nay vẫn còn đang tranh
cãi. Theo y văn thế giới SLP vào não chiếm đến khoảng 45% SLP ngoài phổi.
CHUYỆN KHÔNG RIÊNG CỦA... SÌN HỒ
Qua nghiên cứu 45 mẫu cua bắt được ở suối Hoàng Hồ, GS. TS Nguyễn Thị Lê và
cộng sự đã tìm ra được "thủ phạm" gây bệnh SLP ở Sìn Hồ là loài cua suối có tên
khoa học là Ranguna luangprabangensis, số ấu trùng trung bình trong mỗi cua là
60, nhiều nhất lên tới 295 ấu trùng/con. Tỷ lệ nhiễm trùng ở cua vùng Sìn Hồ lên
tới 88,9%. Nguyên nhân chính dẫn đến mắc bệnh SLP do người dân trong vùng có
thói quen ăn cua nướng, qua điều tra có đến 89,6% trẻ em ở đây thích ăn cua
nướng, nhiều người còn uống nước cua để chữa bệnh sởi, đau nhức xương, ăn cua
muối để chữa sốt rét...
Bệnh cảnh lâm sàng và X quang của SLP rất dễ nhầm với lao phổi, đặc biệt chẩn
đoán SLP trong trường hợp phối hợp với lao phổi lại càng khó khăn. Ngoài lao,
bệnh SLP còn dễ nhầm với nhiều bệnh phổi khác như viêm phổi, viêm phế quản, giãn
phế quản, hen phế quản, thậm chí cả nấm phổi và ung thư phổi.
Cần nghi ngờ SLP khi nào?
GS Trần Vinh Hiển cho biết:
- Giai đoạn ủ bệnh thường từ 1 đến 2 năm, bệnh nhân nhiễm SLP thấy sốt nhẹ,
ho khan lúc đầu, sau đó khạc ra đờm có màu rỉ sắt hoặc có lẫn với máu, sút
cân... Ho kéo dài, dây dưa dễ nhầm lẫn với lao phổi. Tại các cơ sở y tế địa
phương, với các xét nghiệm thông thường có thể gặp trứng SLP trong đờm hay trong
phân, nhưng những người xét nghiệm không quen có thể bỏ sót. Đây là nỗi bức xúc
của tôi - vì xét nghiệm ký sinh trùng rất khó, đòi hỏi phải lấy bệnh phẩm như
thế nào cho đúng quy cách, đúng thời hạn, sự tỉ mỉ v.v... Cái khổ của chúng ta
là đào tạo về xét nghiệm chưa hoàn chỉnh theo từng ngành - nên người xét nghiệm
lao cũng chỉ định hình tìm vi trùng lao theo thói quen, để ở vật kính to thì làm
sao thấy được trứng sán lá phổi?
- Vậy phải làm như thế nào?
- Do trứng sán đã to mà lại để vật kính lớn quan sát thì không thể nào thấy
hết trên vi trường và dễ bỏ sót. Có thể ví như chúng ta dùng kính lúp để quan
sát cận một con voi thì làm sao thấy hết? Vì vậy phải tìm từ vật kính nhỏ tiến
dần đến vật kính lớn - để tìm trứng SLP rồi đến vi trùng lao.
- Thưa giáo sư, được biết công trình nghiên cứu huyết thanh miễn dịch
học để chẩn đoán bệnh và điều tra cơ bản trong cộng đồng là phương pháp chính
xác, gần với sự thật nhất - so với chụp X quang hoặc xét nghiệm bệnh phẩm tìm
trứng sán, đã được thực hiện từ năm 1996, đến nay dường như "dậm chân tại chỗ"?
- Với kết quả ban đầu dùng kỹ thuật Elisa để điều tra trên 184 học sinh đã
giúp phát hiện được tỷ lệ nhiễm SLP là 10,84%. Từ đó đến nay do thiếu kinh phí
nên chưa thể tiếp tục, nhưng nếu bệnh nhân, đơn vị có nhu cầu xét nghiệm - cứ
đến Trung tâm bệnh nhiệt đới TPHCM.
Qua "Các công trình nghiên cứu ký sinh trùng ở Việt Nam" năm 1978, các tác
giả đã tổng kết rằng - đến thời điểm này người ta mới thống kê được 25 ca bệnh
rải rác trong toàn quốc từ Lào Cai, Lạng Sơn, Điện Biên Phủ, Thái Nguyên, Bắc
Ninh, Hải Phòng, Nam Định đến Thanh Hóa, Huế, Quảng Nam, Bình Định, Nha Trang,
Sa Đéc, Rạch Giá... Phân bố của SLP không có khu trú nhất định, mức độ tản phát
và chưa xác định được tỷ lệ bệnh. Như vậy, sán lá phổi không chỉ khu trú ở vùng
dịch mới phát hiện, và cũng không là "chuyện riêng" của Sìn Hồ.
